Spontaneous intracranial hypotension and its complications / Hipotensão intracraniana espontânea e complicações

ABSTRACT Spontaneous intracranial hypotension (SIH) is a syndrome that was unknown until the advent of magnetic resonance imaging (MRI). It is a cause of orthostatic headache, which remains underdiagnosed and, rarely, can result in several complications including dural venous sinus thrombosis, subdural hematoma and subarachnoid hemorrhage. Some of these complications are potentially life-threatening and should be recognized promptly, mainly by imaging studies. We reviewed the MRI of nine patients with SIH and describe the complications observed in three of these patients. Two of them had subdural hematoma and one had a dural venous sinus thrombosis detected by computed tomography and MRI. We concluded that MRI findings are of great importance in the diagnosis of SIH and its complications, which often influence the clinical-surgical treatment of the patient.

RESUMO Hipotensão Intracraniana Espontânea (HIE) é uma síndrome desconhecida até o advento das imagens de Ressonância Magnética (RM). É uma causa de cefaleia ortostática que permanece subdiagnosticada e raramente resulta em complicações, como trombose de seios venosos durais, hematoma subdural e hemorragia subaracnoidea. Algumas dessas complicações são potencialmente ameaçadoras à vida e devem ser prontamente reconhecidas pelos estudos de imagem. Nós revisamos as RM de 9 pacientes com HIE e descrevemos as complicações observadas em 3 casos. Dois deles tiveram hematoma subdural e um teve trombose de seio venoso dural detectados por tomografia computadorizada e RM. Concluímos que achados de RM são de grande importância no diagnóstico de HIE e suas complicações, frequentemente influenciando o tratamento clínico-cirúrgico do paciente.

Hematoma subdural intracraniano pós-anestesia subaracnóidea: relato de dois casos e revisão de 33 casos da literatura / Intracranial subdural hematoma post-spinal anesthesia: report of two cases and review of 33 cases in the literature / Hematoma subdural intracraneal postanestesia subaracnoidea: relato de dos casos y revisión de 33 casos de la literatura

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Hematoma subdural intracraniano é uma complicação rara pós-anestesia subaracnóidea. Relatamos dois casos de mulheres que desenvolveram hematoma subdural crônico pós-anestesia subaracnóidea, diagnosticados após a evolução clínica prolongada de cefaleia pós-punção dural (CPPD) e analisamos outros 33 casos encontrados em revisão da literatura. RELATO DOS CASOS: Nos 35 pacientes (idade entre 20-88 anos, 19 homens), 14 tinham mais de 60 anos (40 por cento) sendo 12 (86 por cento) homens. A relação se inverte no grupo de pacientes mais jovens (< 60 anos), no qual há duas vezes mais mulheres (14:7). Dois picos de maior incidência foram observados: 30-39 anos (31 por cento) e 60-69 anos (29 por cento). O período de tempo decorrido entre o início dos sintomas até o diagnóstico variou entre 4 horas e 29 semanas. Cefaleia foi referida por 26/35 (74,3 por cento) casos; alteração do nível de consciência em 14/35 (40,0 por cento); vômitos em 11/35 (31,4 por cento); hemiplegia ou hemiparesia em 8/35 (22,9 por cento); diplopia ou paresia do VI nervo craniano em 5/35 (14,3 por cento); e distúrbio da linguagem em 4/35 (11,4 por cento). Os fatores contribuintes foram: gravidez, múltiplas punções, uso de anticoagulantes, anormalidades vasculares intracranianas e atrofia cerebral. Em 15 casos, não foi citado qualquer fator contribuinte. Quatro em 35 pacientes (11,4 por cento) ficaram com sequelas neurológicas e 4/35 (11,4 por cento) morreram. CONCLUSÕES: A presença de qualquer um desses sinais ou sintomas mencionados serve de alerta para a possibilidade de ocorrer hematoma subdural intracraniano como complicação da punção dural, principalmente naqueles pacientes que apresentaram CPPD por mais de uma semana, quando uma investigação por neuroimagem se faz necessária.

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Intracranial subdural hematoma is a rare complication of spinal anesthesia. We report two cases of women who developed chronic subdural hematoma post-spinal anesthesia diagnosed after prolonged clinical evolution of post-dural puncture headache (PDPH) and we analyze other 33 cases found on literature review. CASE REPORTS: In 35 patients (ages 20-88 years, 19 males), 14 were older than 60 years (40 percent), of which 12 (86 percent) were males. The relationship is inverted in the group of younger patients (< 60 years), in which we observed twice as many women (14:7). Two peaks of higher incidence were observed: 30-39 years (31 percent) and 60-69 years (29 percent). The length of time from the beginning of symptoms until diagnosis ranged from 4 hours to 29 weeks. Headache was the main complaint in 26/35 (74.3 percent) patients; changes in the level of consciousness in 14/35 (40.0 percent); vomiting in 11/35 (31,4 percent); hemiplegia or hemiparesis in 8/35 (22.9 percent); diplopia or VI nerve paresis in 5/35 (14.3 percent); and language disorders in 4/35 (11.4 percent). Contributing factors included: pregnancy, multiple punctures, use of anticoagulants, intracranial vascular abnormalities, and brain atrophy. In 15 cases, a contributing factor was not mentioned. Four out of 35 patients (11.4 percent) remained with neurologic sequelae, and 4/35 (11.4 percent) died. CONCLUSIONS: The presence of any of the signs or symptoms mentioned above should alert for the possibility of an intracranial subdural hematoma as a complication of puncture of the dura mater, especially in those patients with PDPH for more than one week, at which time investigation by neuroimaging is necessary.

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: El hematoma subdural intracraneal es una complicación rara postanestesia subaracnoidea. Relatamos aquí dos casos de mujeres que desarrollaron hematoma subdural crónico postanestesia Subaracnoidea, diagnosticados posteriormente a la evolución clínica prolongada de cefalea postpunción dural (CPPD), y analizamos otros 33 casos encontrados en una revisión de la literatura. RELATO DE LOS CASOS: En los 35 pacientes (edad entre 20 y 88 años, 19 hombres), 14 tenían más de 60 años (40 por ciento) siendo 12 (86 por ciento) hombres. La relación se invierte en el grupo de pacientes más jóvenes (< 60 años), en donde encontramos dos veces más mujeres (14:7). En los picos de mayor incidencia se observaron: de 30 a 39 años (31 por ciento) y de 60 a 69 años (29 por ciento). El período de tiempo transcurrido entre el inicio de los síntomas hasta el diagnóstico varió entre 4 horas y 29 semanas. La cefalea fue relatada por 26/35 (74,3 por ciento) casos; la alteración del nivel de conciencia en 14/35 (40,0 por ciento); vómitos en 11/35 (31,4 por ciento); hemiplejía o hemiparesia en 8/35 (22,9 por ciento); diplopía o paresia del VI nervio craneal en 5/35 (14,3 por ciento); y disturbio del lenguaje en 4/35 (11,4 por ciento). Los factores contribuyentes fueron: el embarazo, múltiples punciones, uso de anticoagulantes, anormalidades vasculares intracraneales y atrofia cerebral. En 15 casos, no se citó ningún factor contribuyente. En 4/35 (11,4 por ciento) pacientes quedaron con secuelas neurológicas y 4/35 (11,4 por ciento) fallecieron. CONCLUSIONES: La presencia de cualquier una de esas señales o síntomas mencionados, sirve de alerta para la posibilidad del aparecimiento del hematoma subdural intracraneal como complicación de la punción dural, principalmente en aquellos pacientes que presentaron CPPD durante más de una semana, haciéndose necesaria una investigación por neuro imagen.

Spontaneous acute subdural hematoma contralateral to an arachnoid cyst

Arachnoid cysts (AC) are extra-cerebral cerebrospinal fluid collections of unknown origin. They correspond to 1 percent of all intracranial nontraumatic space-occupying lesions and appear more frequently in the middle fossa (50 percent). More than 25 percent of these cysts are incidental findings and the majority of patients are asymptomatic. Seizures, intracranial hypertension signs, neurological deficits, macrocrania, developmental delay and bulging of the skull are the main signs and symptoms of the lesion. AC rupture and bleeding are rare, usually occurring in young adults and associated with trauma. The risk of hemorrhage does not exceed 0.04 percent / year. We describe the case of a ten-year-old boy who presented with acute signs of intracranial hypertension secondary to a spontaneous acute subdural hematoma, contralateral to an AC of the middle fossa. Three factors were significant in this case: signs and symptoms occurred spontaneously; the presence of an acute subdural hematoma exclusively contralateral to the AC; successful outcome of the conservative treatment.

Os cistos aracnóideos (CA) são coleções liquóricas extra-cerebrais e intra-aracnóideas de origem desconhecida. Correspondem a 1 por cento de todas as lesões expansivas intracranianas não traumáticas e têm nítido predomínio na fossa média (50 por cento). Até 25 por cento destes cistos são achados incidentais sendo que a maioria dos pacientes é assintomática. Crises epilépticas, sinais de hipertensão intracraniana, déficits neurológicos focais, macrocrania, atraso no desenvolvimento e abaulamento da calota craniana são os principais sinais e sintomas da lesão. A ruptura dos CA, assim como seu sangramento, são situações raras, geralmente associadas a traumas e acometem adultos jovens. O risco de hemorragia em pacientes com CA não excede 0,04 por cento ao ano. É descrito caso de paciente de dez anos de idade que subitamente apresentou sinais de hipertensão intracraniana secundários a hematoma subdural agudo espontâneo, contralateral a volumoso CA de fossa média. Três fatores foram de relevância neste paciente: a ocorrência de sinais e sintomas espontaneamente, especialmente em um menino; presença de hematoma subdural agudo exclusivamente contralateral ao CA; e a boa evolução com o tratamento conservador.