Alterações hidroeletrolíticas em pessoas com cirrose / Hydroelectrolytic alterations in cirrhotic patients

O objetivo deste estudo foi evidenciar e discutir as principais alterações hidroeletrolíticas em pessoas com cirrose. Trata-se de uma revisão integrativa, de natureza qualitativa. Os artigos foram selecionados por meio da plataforma Medical Literature Analysis and Retrievel System Online. Os principais achados identificados a partir dos artigos selecionados foram a ocorrência de hiponatremia, o mau prognóstico diante da presença de distúrbios hidroeletrolíticos em relação à sobrevida em pessoas com cirrose e a importância da albumina. Indivíduos com cirrose são suscetíveis ao desenvolvimento de distúrbios hidroeletrolíticos devido às mudanças fisiopatológicas da doença e às condições clínicas apresentadas. A hiponatremia e a hipocalemia são os mais recorrentes, destacando, porém, a necessidade de atenção aos demais distúrbios. (AU)

The objective of this study was to show and discuss the main hydroelectrolytic alterations in cirrhotic patients. This is an integrative review, a qualitative study, in which articles were selected at the Medical literature Analysis and Retrieval System Online. The main findings identified in the articles selected were the occurrence of hyponatremia, the poor prognostic, due to the presence of hydroelectrolytic disorders, regarding cirrhotic individuals survival and the importance of albumin. Individuals with cirrhosis are susceptible to the development of hydroelectrolytic disorders due to the pathophysiological alterations of the disease and because of the clinical status presented. Hyponatremia and hypokalemia are the most recurrent, but attention shall be given to the other disorders too. (AU)

Hipofosfatasemia crónica persistente de causa no determinada y su repercusión músculo-esquelética / Persistent hypophosphatasemia and its musculoskeletal repercussion

La fosfatasa alcalina baja o hipofosfatasemia, ya sea debida a causas genéticas (hipofosfatasia) o secundarias, presenta correlato clínico. Nuestro objetivo es estimar la prevalencia de hipofosfatasemia crónica persistente y describir sus hallazgos osteometabólicos. Se realizó una búsqueda electrónica de afiliados adultos al Hospital Italiano de Buenos Aires, entre 2013 y 2017, con al menos 2 determinaciones de fosfatasa alcalina igual a 30 UI/l o menor y ninguna mayor de 30 UI/l (rango de referencia 30-100 UI/l). Se excluyeron aquellos con causas secundarias diagnosticadas y se analizaron los correlatos clínico y bioquímico. Se detectó hipofosfatasemia crónica persistente en 78 de 105.925, 0,07% (0,06-0,09) de los afiliados. Solo uno fue excluido por tener causa secundaria. Eran 61,1% mujeres de 44 (34-56) años, fosfatasa alcalina 24 (20-27) UI/L, fosfatemia 4,1 (3,8-4,6) mg/dl. Se observaron osteoartritis, calcificaciones vasculares y fracturas, menos frecuentemente litiasis renal, calcificación del ligamento longitudinal común anterior, pérdida dental y convulsiones. El 63,6% tenían al menos una de las características clínico-radiológicas evaluadas, pero en solo 5,2% fue mencionado el diagnóstico de hipofosfatasemia en la historia clínica. La densitometría evidenció algún grado de afección (osteopenia u osteoporosis) en 76,2%. Se constataron 19 fracturas, con predominio en radio. La prevalencia de hipofosfatasemia fue similar a lo previamente reportado. El reconocimiento fue bajo; sin embargo, se observaron variadas manifestaciones músculo-esqueléticas, similares a las descriptas en la hipofosfatasia del adulto, por lo cual ­ante una hipofosfatasemia sin causa secundaria­ se sugiere considerar este diagnóstico. (AU)

Low alkaline phosphatase (ALP) or hypophosphatasemia either due to genetic (hypophosphatasia) or secondary causes, presents a clinical correlate. Our objectives are to estimate the prevalence of persistent hypophosphatasemia and to describe the clinical findings. We performed a search using the electronic medical records of the members of the Hospital Italiano de Buenos Aires health care system, between 2013 and 2017. Adult members with ≥ 2 ALP ≤ 30 IU/l, no ALP >30 IU/l (normal range 30-100 UI/l) and without diagnosed secondary causes were analyzed. Persistent hypophosphatasemia was detected in 78 of 105.925, 0.07% (0.06-0.09) of members. Only one was excluded due to a secondary cause, 61.1% were women, 44 (34-56) year-old, ALP 24 (20-27) IU/l and phosphatemia 4.1 (3.8-4.6) mg/dl. Osteoarthritis, vascular calcifications and fractures were detected, and nephrolithiasis, DISH (Diffuse idiopathic skeletal hyperostosis), tooth loss, and seizures were less frequently observed. At least one of the mentioned characteristics were present in 63.6 %, but only 5.2% had hypophosphatasemia registered in their clinical record. Densitometry showed osteopenia or osteoporosis in 76.2%. There were 19 fractures, most of them in radius. The prevalence of hypophosphatasemia was similar to what has been previously reported. Hypophosphatasemia finding in medical records was low, but far from being asymptomatic, clinical manifestations were observed. In the presence of hypophosphatasemia without a secondary cause, adult hypophosphatasia should be uspected. (AU)

Hipofosfemia en recién nacidos prematuros: un trastorno bimodal / Hypophosphatemia in preterm infants: a bimodal disorder

Las estrategias nutricionales para prematuros extremos con alto aporte de proteínas, han mostrado alteraciones metabólicas con hipofosfemia precoz, especialmente en el grupo de pacientes con restricción de crecimiento intrauterino (Rein). También se presenta hipofosfemia tardía, característica de la enfermedad metabólica ósea. En este artículo se revisan y actualizan conceptos en relación a la fisiopatología del metabolismo del fósforo en recién nacidos prematuros y uso de parenterales precoces en el contexto de enfermedad metabólica ósea. Los artículos fueron identificados en base de datos electrónicas como Pubmed y Rima. Fueron incluidos artículos en inglés y español. Fueron filtrados por título y resumen. La literatura actual propone diversas estrategias de nutrición precoz que permitan asegurar una adecuada cantidad de nutrientes para continuar con el crecimiento y desarrollo extrauterino. En pacientes con nutrición parenteral pero con diferentes aportes de fósforo, o relación calcio: fósforo inadecuada, a mayor contenido de aminoácidos, se presenta hipofosfemia, hipercalcemia, hipomagnesemia, hipokalemia e hiperglicemia, especialmente en casos de Rein. Estas alteraciones se asocian a prolongación de ventilación mecánica, mayor riesgo de displasia broncopulmonar y aumento de sepsis tardía. La hipofosfemia tardía, descrita ya hace muchos años, se presenta con normocalcemia y aumento de fosfatasas alcalinas, en la enfermedad metabólica ósea del prematuro, con alteración de la mineralización en distintos grados, secundaria a un inadecuado aporte de este mineral para los altos requerimientos de estos pacientes. Esta presentación de hipofosfemia precoz y tardía en el prematuro alerta sobre el control oportuno de fosfemia para ajustar el aporte nutricional. En el prematuro con nutrición parenteral precoz, el control en conjunto con la calcemia en la primera semana de vida, especialmente en Rein, permite tratar la hipofosfemia y prevenir sus complicaciones. En hipofosfemia tardía, el seguimiento semanal o quincenal desde las 4 semanas a los prematuros con riesgo, permite lograr un aporte óptimo de minerales.

New nutritional approaches to treat extreme premature babies have demonstrated relevant eviden ce of metabolic disturbances with early hypophosphatemia, especially in patients with intrauterine growth restriction (IUGR). They have shown late hypophosphatemia, as well, which is characteristic in the metabolic bone disease. A sytematic search of literature describing metabolic disturbances of phosphorus in preterm newborns is presented, related to the use of early parenteral nutrition and also in the context of metabolic bone disease. The articles were gathered from electronic data bases, such as PubMed and Rima. We include articles in english and spanish which were selected by titles and abstracts. Several strategies for early nutrition have been proposed in order to ensure an adequate amount of nutrients to accomplish the development and growth of preterm babies. Patients with parenteral nutrition support with different doses of phosphate, or inadequate calcium phosphate relation, or an increased amino acid content, may present hypophosphatemia, hypercalcemia, hy pomagnesemia, hypokalemia and hyperglycemia, all of these are additionally noteworthy in the pre sence of intrauterine growth restriction. Furthermore, said alterations are associated with prolonged mechanical ventilation, as well as bronchopulmonary dysplasia and increase in late onset sepsis. The late hypophosphatemia, described several years ago, arises as normocalcemia and as an increment of alkaline phosphatases in the metabolic bone disease in preterm babies, and also with an inadequate mineralization in different grades, secondary to an inadequate supply due to high nutritional requi rements in these patients. When early or late hypophosphatemia appears in preterm babies, it shall require timely control of phosphemia and will need to adjust the nutritional intake in order to correct it. In case of preterm babies with early parenteral nutrition it will also need a control of calcemia in the first week of birth, especially if those belonging to the IUGR group. Adjustment must be made along with metabolic follow up, as well. In late hypophosphatemia, a weekly or every two weeks fo llow up will be a must for all preterm babies in risk and they should be given supplements to get an optimum mineral supply.

Osteomalacia hipofosfatémica secundaria a sarcoma de muslo: caso clínico / Hypophosphatemic osteomalacia secondary to a sarcoma: report of one case

Tumor induced osteomalacia is uncommon and is characterized by an isolated and not PTH dependent reduction in tubular phosphate reabsorption. This alteration is produced by phosphaturic factors, such as fibroblast growth factor-23 (FGF-23) that are secreted by tumors. We report a 41 years old female presenting with joint pain and progressive loss of muscle strength in the lower limbs. Initial laboratory assessment showed hypophosphatemia, elevated alkaline phosphatases, normal intact parathormone levels, low levels of 25 hydroxy vitamin D and an elevated 24 h phosphaturia. Bone mineral density showed spine and femoral neck osteopenia. A positron emission tomography (PET) revealed a right thigh tumor with lung metastases. Its biopsy disclosed a fibrosarcoma. FGF-23 levels, measured by ELISA were markedly elevated. The patient was discharged with palliative measures.

Hypophosphatemia in critically ill children

Este estudo objetivou realizar revisão da literatura para verificar prevalência, fatores de risco e condições clínicas associadas à hipofosfatemia em crianças gravemente doentes. Para a pesquisa foram utilizadas as bases de dados Medline, Embase, Cochrane Library, Lilacs abrangendo estudos clínicos publicados de janeiro de 1990 a janeiro de 2004. Os termos utilizados para pesquisa foram: critically ill, pediatric intensive care, trauma, sepsis, infectious diseases, malnutrition, inflammatory response, surgery, starvation, respiratory failure, diuretic, steroid, antiacid therapy, mechanical ventilation. Foram excluídos estudos referentes a distúrbios endócrinos, síndromes genéticas, raquitismo, nefropatias, anorexia nervosa, alcoolismo e prematuridade. Dos 27 artigos inicialmente identificados, 8 referiam-se à faixa etária pediátrica, sendo a maioria deles relatos de casos isolados. Nos estudos clínicos selecionados, a prevalência de hipofosfatemia foi superior a 50%. Os principais fatores associados à hipofosfatemia foram realimentação, desnutrição, sepse, trauma, uso de diuréticos e corticoesteróides. Considerando-se a elevada prevalência, as repercussões clínicas e os múltiplos fatores de risco para hipofosfatemia em crianças internadas em unidade de cuidados intensivos, a identificação precoce de pacientes suscetíveis a esse distúrbio é essencial para o tratamento oportuno e prevenção de complicações.

Hipofosfatemia revertida al extirpar hemangioendotelioma compuesto del dedo mayor del pie / Reversion of hypophosphatemia after the excision of a composite hemangioendothelioma in the great toe

We report a 43 years old male admitted to the hospital for progressive lumbar pain, lasting 20 years, that caused severe disability. On admission the patient had a serum phosphate of 2 mg/dl, an urine phosphate excretion over 300 mg/dl and serum alkaline phosphatases over 750 U/L. Serum intact parathormone was normal and tubular maximum phosphorus/glomerular filtration was 0.7 mg/dl. Bone scintigraphy showed an increased radionuclide uptake in condro-costal joints. Bone densitometry showed femoral osteoporosis. A violet colored mass was detected in a great toe. It was removed and the pathological diagnosis was a composite hemangioendothelioma. After tumor excision, serum phosphate levels returned to normal values and symptoms disappeared within 15 days.

Desnutrición y nutrición parenteral total: estudio de una cohorte para determinar la incidencia del síndrome de realimentación / Malnutrition and total parenteral nutrition: a cohort study to determine the incidence of the refeeding syndrome

El Síndrome de Realimentación lo conforman una serie de manifestaciones clínicas relacionadas con alteraciones electrolíticas que se han relacionado con el reinicio del aporte nutricio tanto parenteral como enteral. Objetivo: Detectar la incidencia del Síndrome de Realimentación en pacientes desnutridaos que requirieron apoyo nutricional enteral o endovenoso y su relación con la mortalidad. Material y métodos: Se realizó un estudio de cohorte en el servicio de Apoyo Nutricional del Hospital de Especialidades CMN León del IMSS, de junio de 1995 a mayo de 1996. Se incluyeron a todos los pacientes con desnutrición moderada y severa, que recibieron apoyo nutricio endovenoso o enteral por un tiempo mayor a 7 días, y que no presentaran desquilibrio electrolítico previo. Se determinaron los niveles séricos de potasio fósforo y magnesio antes del inicio del apoyo nutricio y en los días 3, 7 y 10 del mismo. Se utilizó estadística descriptiva, t de student y prueba de Z, con un nivel de significancia del 5 por ciento. Resultados: Fueron 148 pacientes con apoyo nutricional total, 23 (16 por ciento) de ellos con desnutrición moderada y 65 (44 por ciento) con desnutrición severa. fueron 54 hombres y 34 mujeres con edad promedio de 51.6 ñ 19.4 años. Se eliminaron a 19 pacientes por manejo nutricional menor a 7 días y otros 19 por presentar alteraciones electrolíticas antes de iniciar el apoyo nutricio. De los 50 pacientes restantes, la incidencia de alteraciones electrolíticas compatibles con síndrome de realimentación fue del 48 por ciento. Las alteraciones fueron: hipomagnesemia 13/24, hipokalemia 12/24 e hipofosfatemia 4/24, que se presentaron en el 55 por ciento de los casos al tercer día de iniciado el apoyo nutricional. La estancia hospitalaria de los pacientes con el síndrome fue de 26.7 ñ .18 días versus 15.3 ñ 7 días (p < 0.05) de los que no lo presentaron. Fallecieron 15 pacientes, 5 tuvieron alteraciones electrolíticas antes de la nutrición, 7 con síndrome de realimentación (29 por ciento) y 3 que no lo presentaron (12 por ciento) (p = 0.059). Conclusiones: El síndrome de realimentación es una entidad frecuente en pacientes desnutridos sometidos a nutrición enteral o parenteral, en este estudio fue del 48 por ciento; su presencia se acompañó de mayor estancia hospitalaria y mayor tasa de mortalidad

Sídrome de Realimentación

Bajo el término de síndrome de realimentación se agrupan una serie de trastornos metabólicos como hipofosfatemia severa entre otros, observados en pacientes desnutridos sometidos a diferentes terapias de repleción nutricional, bien por vía parenteral o enteral. Se presentan dos casos con manifestaciones similares luego de iniciar la terapia de realimentación, uno parenteral y otro enteral, que mostraton cifras bajas de fósforo con trastornos de la conciencia y neuromusculares que cedieron con la suplementación de este anión. El propósito de la actual revisión es ampliar la definición del síndrome y clarificar los otros trastornos, además de la hipofosfatemia encontrados con la repleción nutricional, así como tipificar los diferentes pacientes en quienes es posible que aparezca esta complicación y por último hacer recomendaciones para su reconocimiento y más importante aún; para su prevención.