Prueba de inclinación, Head-up tilt test, lecciones aprendidas en 564 casos consecutivos / Head-up tilt test, lessons learned from 564 consecutive cases

Introducción. El síncope es un motivo frecuente de consulta; el mecanismo causal más común es el reflejo, que incluye el síncope neurocardiogénico, SN, la hipotensión ortostática, la hipersensibilidad del seno carotídeo, entre otros. Estas variantes se valoran mediante la prueba de inclinación, con o sin estímulo farmacológico con nitroglicerina. El presente estudio recoge la experiencia con este examen auxiliar realizado en nuestro centro en los últimos 8 años. Material y métodos. Es un estudio retrospectivo, en el que se analizaron los resultados de las pruebas de inclinación realizadas a los pacientes que fueron referidos consecutivamente a nuestro centro en el período julio 2003 - agosto 2010. La información se obtuvo de la base de datos electrónica, así como del interrogatorio de los síntomas que motivaron la solicitud de la prueba. Resultados. Se incluyeron los datos de 564 pruebas de inclinación; la edad promedio fue 36.33 más menos 18.4 años, 6-89, a predominio el sexo femenino, 373, hombres 191. El motivo de realización de la prueba fue: historia de síncope, 67 por ciento, lipotimia, 26 por ciento, y otros. El examen fue anormal en 470 pacientes, 92 negativos, sensibilidad global 83.6, y los diagnósticos fueron: 118 SN tipo vasodilatador, 25 por ciento, 112 SN tipo cardioinhibitorio, 24 por ciento, y 157 SN de tipo mixto, 33 por ciento; 60 pacientes presentaron taquicardia postural ortostática, 12 por ciento, y 24 hipotensión ortostática, 5 por ciento, 9 de los cuales tenía tratamiento farmacológico antihipertensivo; edad promedio 64 años. En 11 pacientes, 2.3 por ciento, se documentó hipersensibilidad del seno carotídeo, 9 de los cuales presentó también alguna forma de SN, edad promedio 60.63 años. Conclusión. La prueba de inclinación es adecuadamente sensible para la valoración del paciente que se presenta con síncope, en especial, en pacientes jóvenes sin evidencia de cardiopatía estructural. El SN es la disautonomía más frecuente y es más prevalente en mujeres pero más pronunciado en hombres, mientras que la hipotensión ortostática y la hipersensibilidad del seno carotídeo predomina en personas mayores.

Marca-passo atrial no tratamento da hipotensão ortostática primária / Atrial pacemaker for treating primary orthostatic hypotension

Homem, 78 anos, com hipotensão ortostática neurogênica incapacitante não responsiva e terapêutica clássica, admitido em hospital para implantação de marca-passo atrial programável. Inicialmente, implantou-se marca-passo atrial temporário, a frequencia de 96 bpm (dia) e 60 bpm (noite). Observou-se melhora dos sintomas, justificando a implantação de marca-passo definitivo. Recomenda-se considerar esta modalidade terapeutica em idosos com hipotensão ortostática neurogênica sem taquicardia compensatória quando não houver resposta a tratamento clássico.

A 78-year-old male patient with incapacitating neurogenic orthostatic hypertension was admitted in hospital for implantation of programmable pacemaker after no response to classic treatment. The initial procedure consisted in implanting a temporary pacemaker at a frequency of 96 BPM in the morning and 60 BPM at night. A definitive pacemaker was implanted because of the improvement of symptoms. Such treatment modality is herein recommended for elderly patients suffering from neurogenic orthostatic hypotension without compensatory tachycardia when they show no positive response to the classic treatment.

Improving idiophatic orthostatic hypotension in a patient with multiple system atrophy (Shy-Drager syndrome) with cardiac pacemaker implantation: case report / Melhora da hipotensão ortostática em um paciente com atrofia de múltiplos sistemas (syndrome de Shy-Drager) com implantação de marca-passo cardíaco: relato de caso

Orthostatic hypotension is a frequent symptom in patients with multiple system atrophy and it has an important impact on their quality of life. We report a case of idiopathic orthostatic hypotension, in a patient with multiple system atrophy (Shy-Drager syndrome), treated with pacemaker implantation resulting in a substantial improvement in the quality of his life.

Hipotensão ortostática é um sintoma freqüente em pacientes com atrofia de múltiplos sistemas e tem importante impacto na sua qualidade de vida. Relatamos um paciente com hipotensão ortostática idiopática e atrofia de múltiplos sistemas (Síndrome de Shy-Drager), tratado com implantação de marca-passo resultando numa evidente melhora na qualidade de vida.

Síncope vasovagal e suplementação de sal: [revisão] / Vasovagal syncope and salt supplementation: [review]

Síncope é definida como uma perda súbita e breve da consciência e do tônus postural devido à hipoperfusão cerebral. A síncope vasovagal é a causa mais comum de síncope entre todas as etiologias. A incidência pode variar de 21 a 35%, acometendo geralmente pessoas jovens e saudáveis. A fisiopatologia da síncope vasovagal não está completamente esclarecida, contudo, pode ser explicada por vasodilatação e bradicardia reflexo-mediada. Estudos vêm sendo desenvolvidos na tentativa de se encontrar melhores formas de abordagem terapêutica para essa disautonomia, muitas vezes resistente aos tratamentos propostos. Agentes farmacológicos são utilizados, mas a eficácia é questionável e os efeitos adversos são comuns. Até o momento, dispõe-se de poucos estudos randomizados os quais envolvem, na maioria das vezes, pequeno número de pacientes. Medidas terapêuticas têm sido propostas para prevenção de recorrências, como orientações gerais não farmacológicas, reconhecimento dos pródromos e fatores desencadeantes, programas de treinamento fisico e postural, aumento da ingestão hídrica e de sal. Alguns achados sugerem que exista influência da suplementação de sal em parâmetros clínicos da síncope vasovagal. O mecanismo pelo qual a administração de sal previne a síncope não é bem conhecido, embora sua eficácia seja atribuída à expansão de volume extracelular. A suplementação de sal pode aumentar o peso corpóreo, o volume plasmático, a tolerância ortostática e a pressão arterial na posição ortostática. Entretanto, um subgrupo específico de pessoas nas quais os sintomas não são devidamente controlados necessita de intervenção farmacológica e não farmacologia. Em geral, obtêm-se bons resultados terapêuticos com mudanças nos hábitos alimentares e comportamentais.

Syncope is defined as a sudden and brief loss of consciousness and postural tonus due to cerebral hypoperfusion. Vasovagal syncope is the most common cause of syncope among all etiologies. The incidence may range from 21 to 35% and this condition usually affects young, healthy people. Its pathophysiology has not been elucidated yet, and it may due to vasodilation and reflex-mediated bradycardia. Some studies have been carried out as an attempt to find better therapeutic approaches for this dysautonomy which is often resistant to the treatments suggested. Pharmacological agents have been used, but the efficacy has not been fully proven and adverse effects are common. Currently, there are few randomized studies and most of them involve small samples. Therapeutic measures have been suggested to prevent relapses, including general non-pharmacological approaches such as recognizing the symptoms and the triggering factors, programs of physical and postural training, increase in the water and salt intake. Some findings suggest there is an influence of salt supplementation in the clinical parameters of vasovagal syncope. The mechanism that prevents syncope using salt administration has not been completely understood, although its efficacy is attributed to the expansion of the extracellular volume. Salt supplementation can increase body weight, plasma volume, orthostatic tolerance and blood pressure in the upright posture. However, a specific subgroup of people who presents with symptoms that are not appropriately controlled need intervention pharmacological and non pharmacology. In general, good therapeutic results are achieved with changes in diet and behavior.

Abordagem das hipotensões ortostática / Management of orthostatic and postprandial hypotension

A prevalência de hipotensão ortostática e pós-prandial é elevada na população idosa, estando muito associado à disautonomia. As manifestações clínicas variam de sintomas inespecíficos e tontura até casos de síncope acompanhados de trauma. O diagnóstico é clínico, estabelecido por meio de anamnese detalhada e exame físico. Monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA) e tilt-test são complementares em situações específicas. O tratamento é feito com base em medidas como suspensão de medicamentos hipotensores, cuidados posturais e relacionados à ingestão alimentar. A droga de escolha é a fludrocortisona, um esteróide adrenocortical com propriedades mineralocorticóides. Agentes simpaticomiméticos são uma segunda opção. A individualização de condutas é essencial, uma vez que a presença de comorbidades limita o emprego de determinadas diretrizes.

Hipertensão arterial no idoso: peculiaridades na fisiopatologia, no diagnóstico e no tratamento / Arterial Hypertension in the elderly: peculiarities of physiopathology, diagnostics, and treatment

A HAS em idosos está associada a um importante aumento nos eventos cardiovasculares com consequente diminuição da sobrevida e piora na qualidade de vida. Inumeros estudos demonstraram os beneficios do tratamento da HAS na população desta faixa etaria, com redução significativa dos eventos cardiovasculares e melhora na qualidade de vida. Tanto o tratamento medicamentoso como o não-farmacologico devem ser empregados, sempre considerando o individuo com suas co-morbidades e expectativas. As modificações de estilo de vida podem ter otima aderencia desde que bem orientadas, especialmente atraves de equipe multidisciplinar. O uso da terapia farmacologica combinada (duas drogas no mesmo comprimido) é uma necessidade para os idosos, melhorando a aderencia e a eficacia anti-hipertensiva e diminuindo os efeitos colaterais. Existem varios casos não contemplados nos grandes ensaios, por exemplo os idosos frageis ou os muito idosos, em que o tratamento deve ser feito com bom senso e de forma individualizada

Marcapasso atrial programável no tratamento da hipotensäo ortostática neurogênica no idoso / Programmed atrial pacemaker in the treatment of neurogenic orthostatic hypotension in the elderly

Marcapasso atrial programável foi implantado em paciente idoso (75 anos), portador de hipotensäo ortostática incapacitante, secundária á disfunçäo do sistema nervoso autónomo (Shy-Drager), näo responsiva à terapêutica clássica. Inicialmente, um marcapasso atrial programável temporário foi implantado, programado a uma freqüência de 96 bpm durante o dia, reduzindo para 60 bpm durante a noite. Observou-se com esta medida aumento do débito cardíaco. Os resultados favoráres encontrados nos encorajaram a implantar um marcapasso programável definitivo. O fabricante planejou um programador simples e seguro, operado pelo próprio paciente, que só altera a freqüência para a noite (60) e para o dia (96). Observou-se uma acentuada melhora na sintomatologia, sem quaisquer complicaçöes durante um seguimento de nove meses. Recomendamos que esta modalidade terapêutica seja considerada em idosos portadores de hipotensäo ortostática sintomática, secundária à disfunçäo autonômica, sem taquicardia compensatória adequada, quando näo houver resposta à terapêutica clássica