Pancreatitis crónica: análisis de factores de progresión de la enfermedad / Chronic pancreatitis: analysis of disease progression factors

BACKGROUND: Alcohol and tobacco are important risk factors for chronic pancreatitis (CP). AIM: To analyze the effect of etiological factors such as tobacco and alcohol and pancreatic enzyme replacement therapy (PERT) in the progression of CP. MATERIAL AND METHODS: Patients with a diagnosis of CP were recruited and grouped according to variables such as tobacco, alcohol and PERT. They were followed for 18 months. Subsequently, different variables and analytical parameters involved in the progression of the disease were analyzed. RESULTS: A total of 50 patients diagnosed with CP were included. Of these, 28 patients underwent PERT, 39 were smokers and 33 were alcohol users. Compared with patients without PERT, those with PERT had a higher proportion of diabetes (64 and 32%, respectively), had a higher need for endoscopic treatment (25 and 0%, respectively) and a normal body mass index (71 and 27.3%, respectively. The smokers had higher calcium levels and increased lymphocytosis and leukocytosis. The alcohol consumption group had a higher mean age (p = 0.04) CONCLUSIONS: PERT may improve the nutritional status but does not reduce the need for endoscopic or surgical treatment. Smoking and alcohol consumption favored the progression of CP. Also, smoking induced a pro-inflammatory state.

Distal intestinal obstruction syndrome: a diagnostic and therapeutic challenge in cystic fibrosis / Síndrome da obstruc¸ão intestinal distal: um desafio diagnóstico e terapêutico na fibrose cística

Abstract Objective: To evaluate the demographics, genotype, and clinical presentation of pediatric patients presenting with distal intestinal obstruction syndrome (DIOS), and factors associated with DIOS recurrence. Methods: Case series of ten patients (median age 13.2 years), followed-up in a reference center, retrospectively assessed. Data analyzed included age, gender, cystic fibrosis genotype, meconium ileus at birth, hydration status, pulmonary exacerbation, Pseudomonas aeruginosa colonization, pancreatic insufficiency (PI), body mass index (BMI) at the episodes, clinical manifestations of DIOS, imaging studies performed, acute management of DIOS, maintenance therapy, and recurrence on follow-up. Results: All patients had two positive sweat chloride tests, and nine of ten also had genotype study. The most common genotype identified was homozygosis for the delta F508 mutation. In seven cases, a previous history of meconium ileus was reported. All patients had pancreatic insufficiency. Diagnosis of DIOS was based on clinical and imaging findings. Of the total number of episodes, 85% were successfully managed with oral osmotic laxatives and/or rectal therapy (glycerin enema or saline irrigation). Recurrence was observed in five of ten patients. Conclusion In this first report of pediatric DIOS in South America, the presence of two risk factors for DIOS occurrence was universal: pancreatic insufficiency and severe genotype. Medical history of meconium ileus at birth was present in most patients, as well as in the subgroup with DIOS recurrence. The diagnosis relied mainly on the clinical presentation and on abdominal imaging. The practices in the management of episodes varied, likely reflecting changes in the management of this syndrome throughout time.

Resumo Objetivo: Avaliar os dados demográficos, o genótipo e o quadro clínico de pacientes pediátricos que apresentam síndrome da obstrução intestinal distal (DIOS) e os fatores associados à recidiva da DIOS. Métodos: Casuística de 10 pacientes (média de 13,2 anos) monitorados em um centro de referência e avaliados de forma retroativa. Os dados analisados incluíram idade, sexo, genótipo da fibrose cística, íleo meconial no nascimento, estado de hidratação, exacerbação pulmonar, colonização por Pseudomonas aeruginosa, insuficiência pancreática (IP), IMC nos episódios, manifestações clínicas da DIOS, estudos de diagnóstico por imagem realizados, manejo agudo da DIOS, terapia de manutenção e recidiva no acompanhamento. Resultados: Todos os pacientes apresentaram dois exames de cloreto no suor positivos e 09/10 também apresentaram estudo do genótipo. O genótipo mais comum identificado foi a homozigose da mutação delta F508. Em sete casos foi mencionado um histórico de íleo meconial. Todos os pacientes apresentaram insuficiência pancreática. O diagnóstico da DIOS teve como base achados clínicos e de imagem; 85% do número total de episódios foram tratados com sucesso com laxantes osmóticos orais e/ou terapia retal (enema de glicerina ou irrigação salina). A recidiva foi observada em 5 de 10 pacientes. Conclusão: Neste primeiro relatório da DIOS pediátrica na América do Sul, a presença de dois fatores de risco na ocorrência da DIOS foi universal: insuficiência pancreática e genótipo associado a doença grave. O histórico de íleo meconial no nascimento esteve presente na maioria dos pacientes, bem como no subgrupo com recidiva da DIOS. O diagnóstico dependeu principalmente do quadro clínico e do diagnóstico por imagem abdominal. As práticas de manejo de episódios variaram, provavelmente refletiram as mudanças no tratamento dessa síndrome ao longo do tempo.

Hepatobiliary disease in children and adolescents with cystic fibrosis / Doença hepatobiliar em crianças e adolescentes com fibrose cística

Abstract Objectives: The aims of the study were to determine the frequency of hepatobiliary disease in patients with cystic fibrosis and to describe the sociodemographic, clinical, and laboratory profile of these patients. Methods: This was a retrospective, descriptive, and analytical study of 55 patients diagnosed with cystic fibrosis, aged between 3 months and 21 years, followed-up from January 2008 to June 2016 in a referral center. Medical records were consulted and sociodemographic, clinical and laboratory data, including hepatobiliary alterations, imaging studies, genetic studies, liver biopsies, and upper digestive endoscopies were registered. Results: Hepatobiliary disease was diagnosed in 16.4% of the patients and occurred as an initial manifestation of cystic fibrosis in 55.6% of these cases. The diagnosis of hepatopathy occurred before or concomitantly with the diagnosis of cystic fibrosis in 88.9% of the children. All patients with hepatobiliary disease were considered non-white, with a predominance of females (77.8%) and median (IQR) of 54 (27-91) months. Compared with the group without hepatobiliary disease, children with liver disease had a higher frequency of severe mutations identified in the CFTR gene (77.8% vs. 39.6%, p = 0.033) and severe pancreatic insufficiency (88.9% vs. 31.6%, p = 0.007). Conclusion: The frequency of hepatobiliary disease was high, with a very early diagnosis of the disease and its complications in the studied series. A statistical association was observed between the occurrence of hepatobiliary disease and the presence of pancreatic insufficiency and severe mutations in the CFTR gene. It is emphasized that cystic fibrosis is an important differential diagnosis of liver diseases in childhood.

Resumo Objetivos: Os objetivos do estudo foram determinar a frequência da doença hepatobiliar em pacientes com fibrose cística e descrever o perfil sociodemográfico, clínico e laboratorial destes. Métodos: Estudo retrospectivo, descritivo e analítico de 55 pacientes com diagnóstico de fibrose cística, entre três meses e 21 anos, acompanhados de janeiro de 2008 a junho de 2016 em um centro de referência. Foi realizada consulta aos prontuários médicos, registrando-se os dados sociodemográficos, clínicos e laboratoriais, incluindo-se alterações hepatobiliares, exames de imagem, estudos genéticos, biópsias hepáticas e endoscopias digestivas altas. Resultados: A doença hepatobiliar foi diagnosticada em 16,4% dos pacientes e ocorreu como manifestação inicial da fibrose cística em 55,6% destes casos. O diagnóstico da hepatopatia ocorreu antes ou concomitante ao diagnóstico da fibrose cística em 88,9% das crianças. Todos os pacientes com doença hepatobiliar foram considerados não brancos, havendo predominância do sexo feminino (77,8%) e mediana (I.I.Q) de idade de 54 (27-91) meses. Em comparação com o grupo sem doença hepatobiliar, as crianças com hepatopatia tiveram maior frequência de mutações graves no gene CFTR identificadas (77,8% vs 39,6%; p = 0,033) e de insuficiência pancreática grave (88,9% vs 31,6%; p = 0,007). Conclusão: A frequência de doença hepatobiliar foi elevada, observando-se um diagnóstico muito precoce da mesma e de suas complicações na casuística estudada. Houve associação estatística entre a ocorrência de doença hepatobiliar e a presença de insuficiência pancreática e de mutações graves do gene CFTR. Enfatiza-se que a fibrose cística represente um importante diagnóstico diferencial de hepatopatias na infância.

Comparing the enzyme replacement therapy cost in post pancreatectomy patients due to pancreatic tumor and chronic pancreatitis

ABSTRACT Background - Among late postoperative complications of pancreatectomy are the exocrine and endocrine pancreatic insufficiencies. The presence of exocrine pancreatic insufficiency imposes, as standard treatment, pancreatic enzyme replacement. Patients with chronic pancreatitis, with intractable pain or any complications with surgical treatment, are likely to present exocrine pancreatic insufficiency or have this condition worsened requiring adequate dose of pancreatic enzymes. Objective - The aim of this study is to compare the required dose of pancreatic enzyme and the enzyme replacement cost in post pancreatectomy patients with and without chronic pancreatitis. Methods - Observational cross-sectional study. In the first half of 2015 patients treated at the clinic of the Department of Gastrointestinal Surgery at Hospital das Clínicas, Universidade de São Paulo, Brazil, who underwent pancreatectomy for at least 6 months and in use of enzyme replacement therapy were included in this series. The study was approved by the Research Ethics Committee. The patients were divided into two groups according to the presence or absence of chronic pancreatitis prior to pancreatic surgery. For this study, P<0.05 was considered statistically significant. Results - The annual cost of the treatment was R$ 2150.5 ± 729.39; R$ 2118.18 ± 731.02 in patients without pancreatitis and R$ 2217.74 ± 736.30 in patients with pancreatitis. Conclusion - There was no statistically significant difference in the cost of treatment of enzyme replacement post pancreatectomy in patients with or without chronic pancreatitis prior to surgical indication.

RESUMO Contexto - Dentre as complicações pós-operatórias tardias da pancreatectomia estão as insuficiências pancreáticas exócrina e endócrina. O reconhecimento da presença de insuficiência pancreática exócrina impõe, como tratamento padrão, a reposição de enzimas pancreáticas. Pacientes portadores de pancreatite crônica, com dor clinicamente intratável ou com alguma complicação com indicação de tratamento cirúrgico, podem vir a apresentar insuficiência pancreática exócrina ou ter essa condição agravada requerendo adequação de dose de enzimas pancreáticas. Objetivo - O objetivo deste estudo é comparar a dose necessária de enzima pancreática e o custo do tratamento de reposição enzimática em pacientes pancreatectomizados, com e sem pancreatite crônica. Métodos - Estudo transversal observacional. No primeiro semestre de 2015 pacientes acompanhados no ambulatório de Cirurgia do Aparelho Digestivo do HC-FMUSP, submetidos a pancreatectomia há pelo menos 6 meses e em terapia de reposição enzimática foram incluídos nessa casuística. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética. Os pacientes foram divididos em dois grupos, de acordo com a presença ou ausência de pancreatite crônica prévia à cirurgia pancreática. Para este estudo, P<0,05 foi considerado como estatisticamente significante. Resultados - O custo anual do tratamento foi R$ 2150,51 ± 729,39; R$ 2118,18 ± 731,02 em pacientes sem pancreatite crônica e R$ 2217,74 ± 736,30 em pacientes com pancreatite crônica. Conclusão - Não houve diferença estatisticamente significante no custo do tratamento de reposição enzimática entre pacientes pancreatectomizados com ou sem pancreatite crônica prévia à indicação cirúrgica.

Insuficiência exócrina do pâncreas: etiologias / Exocrine pancreatic insufficiency: etiology

Insuficiência exócrina do pâncreas tem sido revisitada em vários compêndios médicos internacionais e suas novas etiologias avaliadas e reconfirmadas. Neste artigo abordamos as causas mais comuns e tradicionais, pancreatite crônica e fibrose cística, bem como as recentemente mais enfatizadas como doença celíaca e diabetes mellitus. Comentamos a clínica e o diagnóstico precoce e o tratamento com reposição enzimática

Pancreatic exocrine insufficiency has been broadly discussed in international medical literature. New aetiologies have been studied and reaffirmed. In this paper we describe common and traditional causes such as chronic pancreatitis and cystic fibrosis as well as the most recently emphasised celiac disease and diabetes. We also review clinical features, early diagnosis and pancreatic enzyme replacement therapy

Síndrome de Pearson: Reporte de un caso / Pearson syndrome: Case report

Entre las etiologías de anemias en la infancia, las citopatías mitocondriales son poco frecuentes. El síndrome de Pearson se diagnostica principalmente durante etapas iniciales de la vida y es caracterizado por anemia sideroblástica refractaria con vacuolización de células progenitoras en la médula ósea, disfunción del páncreas exocrino y variables alteraciones neurológicas, hepáticas, renales y endocrinas. En el siguiente informe reportamos un nuevo caso de lactante mayor femenino de 14 meses de edad, evaluada de forma multicéntrica con diagnostico clínico y molecular de síndrome de Pearson, con la deleción común de 4.977 pares de bases del ADN mitocondrial. Esta entidad ha sido asociada a diversos fenotipos dentro del amplio espectro clínico de las enfermedades mitocondriales.

Among the etiologies of anemia in the infancy, the mitochondrial cytopathies are infrequent. Pearson syndrome is diagnosed principally during the initial stages of life and it is characterized by refractory sideroblastic anemia with vacuolization of marrow progenitor cells, exocrine pancreatic dysfunction and variable neurologic, hepatic, renal and endocrine failures. We report the case of a 14 month-old girl evaluated by a multicentric study, with clinic and molecular diagnosis of Pearson syndrome, with the 4,977-base pair common deletion of mitochondrial DNA. This entity has been associated to diverse phenotypes within the broad clinical spectrum of mitochondrial disease.

Manifestações gastrintestinais na fibrose cística / Gastrointestinal manifestations in cystic fibrosis

A mutação no gene que codifica a proteína reguladora da condutância transmembrana (CFTR) constitui-se na base das alterações encontradas na fibrose cística (FC), afetando também o sistema gastrintestinal, em especial o pâncreas e o fígado. Cerca de 90% dos pacientes com FC são insuficientes pancreáticos já no 1º ano, e os sinais clínicos são os associados à má-absorção intestinal de nutrientes e gorduras: esteatorreia, flatulência, distensão abdominal, desnutrição e deficiências de vitaminas lipossolúveis. A dosagem de elastase fecal destaca-se no diagnóstico da insuficiência pancreática, e tratamento baseia-se na reposição de enzimas pancreáticas. A dose é individualizada, inicialmente 500 a 1.000 U/kg de lipase nas refeições principais, não ultrapassando 2.500 U/kg/refeição ou 10.000 U/kg/dia, pelo risco de colonopatia fibrosante. A insuficiência pancreática também causa má-absorção de vitaminas lipossolúveis (vitaminas A, D, E, K), sendo necessária suplementação. A doença hepatobiliar costuma iniciar na primeira década de vida, e o critério diagnóstico baseia-se nos aspectos cliínicos, ecográficos e bioquímicos, que devem ser periodicamente revisados. O tratamento da hepatopatia associado à FC com o ácido ursodesoxicólico visa retardar a progressão da doença. No tratamento das complicações da hipertensão porta, como varizes esofágicas, utilizam-se a ligadura elástica e a escleroterapia por via endoscópica, a derivação porto-sistêmica e implantação de shunts intra-hepáticos. Nenhum tratamento previne a progressão de fibrose para cirrose multilobular, sendo o transplante hepático indicado nos casos de hipertensão portal grave e insuficiência hepática, nos pacientes que mantêm função pulmonar preservada.

The gene mutation that codifies the CFTR protein is responsible for the alterations seen in Cystic Fibrosis and affects the gastrointestinal system as well, specially pancreas and liver. Around 90% of the patients with CF are pancreatic insufficient already on their first year of life and the clinical signs are those associated with malabsorption of fat and nutrients presenting flatulence, abdominal distension, malnutrition, and deficiency of fat soluble vitamins. The dosage of pancreatic supplements is tailored to the individual needs, initially the dosage should be tried as 500 to 1000 U/kg of lipase for the main meals, never going above 2,500 U/kg/meal or 10,000U/kg/Day due to the risk of fibrosing colonopathy. The pancreatic insufficiency also causes malabsortion of fat soluble vitamins (A, D, E, K vitamins), so supplementation is necessary. The hepatobiliar disease usually starts on the first decade of life and the diagnostic criteria are based on clinical, ecographic and biochemical aspects that must be reviewed periodically. The treatment of CF-associated liver disease with ursodesoxicolic acid aims to slow down the progress of the disease. For the treatment of portal hypertension complications, such as oesophageal varicose veins, elastic bandages and endoscopic sclerotherapy, porto-systemic derivations and implantation of intra hepatic shunts are used. No treatment is able to prevent the progress from fibrosis to multilobular cirrhosis, so in case of severe portal hypertension and hepatic insufficiency, the liver transplant is recommended, in patients who maintain their pulmonary functions preserved.

Insufuciência exócrina do pâncreas / Pancreatic disorders

O pâncreas tem um papel importante no processo digestivo, levando à síndrome de má-absorção quando sofre processos patológicos (inflamatórios ou neoplasicos). São apresentadas várias etiologias possíveis para o desencadear da insuficiência exócrina pancreática. É discutida também a insuficiência exócrina do pâncreas secundária à pancreatite crônica. Os autores finalizam, analisando o tratamento atual diante do nosso arsenal terapêutico.

Anastomosis pancreático yeyunal ducto-mucosa: resultados inmediatos / Duct-to-mucosa pancreaticojejunal anastomosis

Antecedentes: Los dos objetivos más importantes de la anastomosis pancreaticointestinal luego de la resección de la cabeza de páncreas son evitar la fístula pancreática y preservar la suficiencia exocrina del páncreas. Estudios experimentales indican que la anastomosis que mejor preserva la suficiencia exocrina del páncreas es la pancreaticoyeyunoanastomosis ducto-mucosa. Sin embargo, es considerada una anastomosis difícil o contraindicada en conductos de Wirsung no dilatados. Objetivo: Investigar la factibilidad de la anastomosis pancreaticoyeyunal-ducto-mucosa en una serie consecutiva de pacientes. Lugar de aplicación: Centro terciario de referencia. Diseño: Estudio clínico longitudinal prospectivo. Población: Consecutiva de 20 pacientes en quienes se extirpó la cabeza de páncreas. Métodos: Se determinó la textura del páncreas y diámetro del conducto de Wirsung, previamente a la anastomosis pancreaticoyeyunal ducto-mucosa terminolateral en dos planos. Se evaluó la morbimortalidad postoperatoria. Resultados: La incidencia de fístula fue de 15 por ciento. En muñón pancreático blando y Wirsung no dilatados la incidencia de fístula pancreática fue mayor (20 por ciento) que en los páncreas duros con Wirsung dilatados (10 por ciento), aunque no significativa (p = 1). La morbilidad fue de 30 por ciento, ningún paciente requirió reoperación y no se registró mortalidad en la serie. Conclusiones: Es factible realizar la anastomosis pancreaticoyeyunal en forma segura en cualquier paciente, independientemente de la textura del muñón pancreático y el tamaño del Wirsung

Comprometimento pulmonar em familiares de pacientes portadores de fibrose cística / Pulmonary involvement in relatives of cystic fibrosis patients

Realizou-se estudo descritivo de 20 familiares de cinco portadores de fibrose cística (C), com o objetivo de avaliar seu comprometimento pulmonar e de detectar novos casos da doença. Os indivíduos participantes foram submetidos a avaliaçäo clínica, radiológica, espirométrica e dosagem de sódio e cloro no suor. Como resultado, observamos que inicidência maior de sintomas respiratórios, gastrointestinais e geniturinários näo ocorreu de modo significante entre familiares de pacientes portadores de FC. Alteraçöes radiológicas ocorreram em 50 por cento dos familiares. As dosagens de sódio e cloro no suor, associadas à idade, quadro clínico, provas ventilatórias e radiograms torácicos permitiram a identificaçäo de apenas um caso suspeito entre irmäos de um paciente mucoviscidótico.

Efecto de triglicéridos de cadena media en el estado nutricio de pacientes con insuficiencia pancreática exocrina: informe de dos pacientes / Effect of medium chain triglycerides on the nutritional status of patients with exocrine pancreatic insufficiency: report of 2 cases

Se ha documentado la utilidad de los triglicéridos de cadena media (TCM) en estados de mala absorción de diversa etiología. Debido a la rapidez y facilidad para ser hidrolizados y absorbidos, contribuyen a disminuir la esteatorrea, aumentan el aporte energético en la dieta y mejoran así las condiciones nutricias de estos enfermos. Con estos antecedentes decidimos evaluar su efecto en dos pacientes con insuficiencia pancreática exocrina secundaria a pancreatitis crónica calcificante. En ambos enfermos se administraron dos dietas isocalóricas en forma cruzada (A, control y B, experimental con 40% de las grasas como TCM) durante 6 periodos de 21 días cada uno. Los efectos en ambos sujetos fueron: aumento de peso y de pliegue cutáneo tricipital y disminución de la esteatorrea. Además, los requerimientos de insulina se redujeron hasta el 50%. Los resultados, aunque preliminares, permiten concluir que los TCM tienen un efecto favorable sobre el estado nutricio de pacientes con IPE ya que los cambios observados estuvieron directamente relacionados con la ingesta de TCM

Má-absorçäo de origem pancreática / Malabsorption of pancreatic origin

Expöem-se os mecanismos fisiológicos pelos quais o pâncreas regula a digestäo. Analisam-se as principais causas de insuficiência pancreática exócrina e a sua fisiopatologia, e propöem-se as medidas terapêuticas de base, dos sintomas e das complicaçöes, e da insuficiência pancreática exócrina e endócrina