Two-year clinical outcomes following lower limb endovascular revascularisation for chronic limb-threatening ischaemia at a tertiary Asian vascular centre in Singapore

INTRODUCTION@#Percutaneous transluminal angioplasty (PTA) is commonly used to treat patients with chronic limb-threatening ischaemia (CLTI). This study aimed to examine the mortality and functional outcomes of patients with CLTI who predominantly had diabetes mellitus in a multi-ethnic Asian population in Singapore.@*METHODS@#Patients with CLTI who underwent PTA between January 2015 and March 2017 at the Vascular Unit at Singapore General Hospital, Singapore, were studied. Primary outcome measures were 30-day unplanned readmission, two-year major lower extremity amputation (LEA), mortality rates, and ambulation status at one, six and 12 months.@*RESULTS@#A total of 221 procedures were performed on 207 patients, of whom 184 (88.9%) were diabetics. The one-, six- and 12-month mortality rate was 7.7%, 16.4% and 21.7%, respectively. The two-year LEA rate was 30.0%. At six and 12 months, only 96 (46.4%) and 93 (44.9%) patients were ambulant, respectively. Multivariate analysis revealed that preoperative ambulatory status, haemoglobin, Wound Ischaemia and foot Infection (WIfI) score, and end-stage renal failure (ESRF) were independent predictors of one-year ambulatory status. Predictors of mortality at one, six and 12 months were ESRF, preoperative albumin level, impaired functional status and employment status.@*CONCLUSION@#PTA for CLTI was associated with low one-year mortality and two-year LEA rates but did not significantly improve ambulation status. ESRF and hypoalbuminaemia were independent predictors of mortality. ESRF/CKD and WIfI score were independent predictors of loss of ambulation at six months and one year. We need better risk stratification for patients with CLTI to decide between initial revascularisation and an immediate LEA policy.

Revascularización endovascular compleja multinivel y multivaso a través de un bypass fémoro-poplíteo ocluído en paciente con isquemia crónica con amenaza para las extremidades inferiores / Complex multilevel and multivessel endovascular revascularization through an occluded femoral-popliteal bypass in a patient with chronic limb threatening ischemia

Resumen La isquemia crónica con amenaza para las extremidades inferiores (ICAEI) representa el estadio final de la enfermedad arterial periférica, un problema de prevalencia creciente que conlleva el aumento de los costos de salud en todo el mundo. La ICAEI es una enfermedad con elevada morbilidad, generando mortalidad significativa, pérdida de miembros, dolor y disminución de la calidad de vida. La principal causa de amputaciones no-traumáticas de miembros inferiores está relacionada a la diabetes y a la ICAEI. Entre un 2% y 3% de los pacientes con enfermedad arterial periférica se presentan con un caso grave de ICAEI, condición que se correlaciona con enfermedad arterial multinivel y multiarterial, calcificación y oclusiones totales crónicas. Se describieron varias estrategias técnicas para cruzar con éxito largas oclusiones en segmentos arteriales. Se puede realizar la recanalización utilizando técnicas endoluminales, subintimales y retrógradas. Relatamos un caso de revascularización endovascular compleja multinivel y multiarterial a través de un bypass fémoro-poplíteo en una paciente con ICAEI.

Abstract Chronic limb-threatening ischemia (CLTI) represents the end stage of peripheral artery disease, a problem of growing prevalence and increased health care costs around the globe. CLTI is a highly morbid disease, incurring significant mortality, limb loss, pain, and diminished health-related quality of life. The major cause of non-traumatic lower extremity amputation are related to diabetes and CLTI. Between 2% to 3% of patients with peripheral artery disease present with a severe case of CLTI, a condition that is correlated with multilevel and multivessel arterial disease, calcification, and chronic total occlusions. Multiple technical strategies to successfully cross long occlusions in arterial segments have been described. Recanalization can be performed using endoluminal, subintimal, and retrograde techniques. We report a case of complex multilevel and multivessel endovascular revascularization through an occluded femoro-popliteal bypass in a patient with CLTI.

Tratamento híbrido para revascularização de membro inferior em paciente com infecção de prótese vascular: relato de caso / Hybrid treatment for lower limb revascularization in a patient with vascular graft infection: a case report

Resumo Pacientes portadores de doença arterial obstrutiva periférica com isquemia crítica do membro associada a infecção de prótese vascular apresentam elevadas taxas morbimortalidade e alto risco de perda do membro. Apresentamos o caso de um paciente masculino de 76 anos com isquemia crítica do membro inferior esquerdo associada a infecção de prótese vascular femoropoplítea. Utilizamos abordagem híbrida para o tratamento com acesso cirúrgico das regiões inguinais e poplíteas, sendo a prótese vascular utilizada como acesso endovascular para recanalização direta da artéria femoral superficial devido a obstrução longa e extensa calcificação, que impediram as tentativas iniciais de tratamento endovascular. Após a recanalização endovascular, a prótese infectada foi retirada. O avanço das técnicas e materiais endovasculares em associação com a cirurgia aberta permitem novas soluções para pacientes quando os procedimentos habituais falham.

Abstract Patients with severe arterial obstructive disease and critical limb ischemia associated with vascular graft infection have elevated morbidity and mortality rates and are at high risk of limb loss. We present the case of a 76-year-old male patient with left lower limb critical ischemia and a femoropopliteal vascular graft infection. We used a hybrid treatment approach with an open surgical approach to the inguinal and popliteal regions and used the vascular prosthesis as endovascular access for direct recanalization of the superficial femoral artery, because the long occlusion and extensive calcification had frustrated initial attempts at endovascular treatment. After endovascular recanalization, the infected graft was removed. Used in conjunction with open surgery, advances in endovascular techniques and materials offer new solutions for patients when usual procedures fail.

An unusual case of femoral arteriovenous fistula associated with acute limb ischemia following femoral vein catheterization for hemodialysis / Um caso incomum de fístula arteriovenosa femoral associada a isquemia aguda de membro após cateterização da veia femoral para hemodiálise

Abstract Co-occurrence of acute limb ischemia (ALI) and arteriovenous fistula (AVF) as a manifestation of inadvertent arterial injury during percutaneous femoral vein dialysis catheter insertion is a rare and dangerous, but preventable complication. Iatrogenic femoral AVF commonly presents late, with leg swelling or high output cardiac failure. However, the co-occurrence of a femoral AVF with both progressive leg swelling, and acute thromboembolism has not been previously reported. We report the case of an iatrogenic femoral AVF with superficial femoral artery (SFA) thrombosis and distal embolism in a 53-year-old female who underwent percutaneous femoral access for temporary hemodialysis. Both the SFA and AVF were managed with open surgical repair.

Resumo A coocorrência de isquemia aguda de membro (IAM) e fístula arteriovenosa (FAV) como uma manifestação de lesão arterial inadvertida durante a inserção de cateter para hemodiálise por via femoral percutânea é uma complicação rara e perigosa, porém evitável. A FAV femoral iatrogênica geralmente tem apresentação tardia, com edema dos membros inferiores ou insuficiência cardíaca de alto débito. No entanto, a coocorrência de FAV femoral com edema progressivo dos membros inferiores e tromboembolismo agudo não foi previamente relatada. Relatamos o caso de uma FAV femoral iatrogênica com trombose da artéria femoral superficial (AFS) e embolia distal em uma paciente do sexo feminino, 53 anos, submetida à acesso femoral percutâneo para hemodiálise temporária. Tanto a AFS quanto a FAV foram manejadas com reparo cirúrgico aberto.

Fístula arteriovenosa como tratamento adjunto na revascularização arterial do membro em risco / Arteriovenous fistula as adjuvant treatment in arterial revascularization of an at-risk limb

Resumo A oclusão arterial aguda do membro inferior continua sendo um grande desafio para o cirurgião vascular. A abordagem cirúrgica depende principalmente da gravidade da lesão tecidual e da duração dos sintomas. Diversas técnicas estão disponíveis no arsenal terapêutico atual; porém, independentemente da técnica escolhida, fatores pós-operatórios, como o escoamento arterial limitado e o baixo fluxo nos substitutos arteriais, podem contribuir negativamente no resultado da revascularização. Descrevemos um caso de oclusão arterial aguda de membro inferior, no pós-operatório de uma derivação femorotibial, que se encontrava ocluída devido a limitação de escoamento e a alta resistência vascular periférica. Foi submetido a nova revascularização femorotibial, associada à confecção de uma fístula arteriovenosa, seguido de amputação de antepé e enxerto parcial de pele. O investimento enérgico no membro em risco possibilita reduzir os desfechos desfavoráveis, como amputação e óbito, e acelera a recuperação dos tecidos acometidos pela isquemia aguda.

Abstract Acute arterial occlusion remains a major challenge for the vascular surgeon. The therapeutic approach depends mostly upon the severity of the tissue injury and the duration of symptoms. Several techniques are available in the current therapeutic arsenal, however, regardless of the technique chosen, postoperative factors frequently observed, such as poor outflow status, or even low graft flow, can contribute negatively to the outcome of revascularization. We describe a case of acute limb ischemia, in the postoperative period of a femoral-tibial bypass, which was occluded due to outflow limitation and high peripheral vascular resistance. The patient underwent a second tibial revascularization combined with construction of an arteriovenous fistula, followed by forefoot amputation and partial skin graft. An energetic approach to the at-risk limb makes it possible to reduce unfavorable outcomes, such as amputation and death, and accelerates recovery of tissues affected by acute ischemia.

In-hospital mortality in patients with acute limb ischemia over a 12-year period in the Brazilian public health-care system / Mortalidade hospitalar na saúde pública brasileira em pacientes com isquemia aguda dos membros em um período de 12 anos

Abstract Background Arterial diseases represent a severe public health problem in the 21st century. Although men have a higher overall prevalence, reports have suggested that women may exhibit atypical manifestations, be asymptomatic, and have hormonal peculiarities, resulting in worse outcomes and severe emergencies, such as acute limb ischemia (ALI). Objectives To analyze the morbidity and mortality profile of ALI emergencies in Brazil between 2008 and 2019. Methods An ecological study was carried out with secondary data from SIH/SUS, using ICD-10 code I.74 The proportions of emergency hospital admissions and in-hospital mortality rates (HMR) by gender, ethnicity, and age were extracted from the overall figures. P<0.05 was considered significant. Results From 2008 to 2019, there were 195,567 urgent hospitalizations due to ALI in Brazil, 111,145 (56.8%) of which were of men. Women had a higher HMR (112:1,000 hospitalizations) than men (85:1,000 hospitalizations) (p<0.05), and a higher chance of death (OR=1.36; p<0.05). Furthermore, mean survival was significantly higher among men (8,483/year versus 6,254/year; p<0.05). Stratified by ethnicity, women who self-identified as white (OR=1.44; p<0.05), black (OR=1.33; p<0.05), and brown (RR=1.25; p <0.05) had greater chances of death than men in the same ethnicity categories. Moreover, women over the age of 50 years had a higher chance of death, with a progressive increment in risk as age increased. Conclusions There was a trend to worse prognosis in ALI emergencies associated with women, especially in older groups. The literature shows that the reasons for these differences are still poorly investigated and more robust studies of this relevant disease in the area of vascular surgery are encouraged.

Resumo Contexto Doenças arteriais representam um grave problema de saúde pública no século XXI. Apesar de homens apresentarem maior prevalência geral, estudos sugerem que mulheres podem cursar com quadros assintomáticos, clínica atípica e particularidades hormonais, que resultam em desfechos desfavoráveis e urgências graves, como oclusões arteriais aguda (OAA). Objetivos Analisar o perfil de morbimortalidade das urgências em OAA no Brasil entre 2008 e 2019. Métodos Realizou-se estudo ecológico com dados secundários do Sistema de Informações Hospitalares/Sistema Único de Saúde, utilizando-se o código I.74 do Código Internacional de Doenças-10. Dos números absolutos, obteve-se proporções de internamentos de urgência e taxa de mortalidade intra-hospitalar (TMH) por gênero, etnia e idade. Considerou-se p < 0,05 significativo. Resultados Entre 2008 e 2019, houve 195.567 internamentos de urgência por OAA no Brasil, dos quais 111.145 (56,8%) eram homens. Mulheres tiveram maior TMH (112:1.000 hospitalizações) em comparação a homens (85:1.000 hospitalizações) (p < 0,05), assim como maior chance de morte (odds ratio [OR] = 1,36; p < 0,05). Ademais, a média de sobrevida anual foi maior entre homens do que entre mulheres (8.483/ano vs. 6.254/ano, respectivamente; p < 0,05). Estratificando por etnia, mulheres apresentaram maior chance de óbitos entre brancas (OR = 1,44; p < 0,05), pretas (OR = 1,33; p < 0,05) e pardas (razão de risco [RR] = 1,25; p < 0,05), comparadas a homens das mesmas etnias. Nas análises etárias, mulheres com mais de 50 anos apresentaram maior chance de óbito, com aumento progressivo do risco com o envelhecimento. Conclusões Nossas análises comparativas evidenciaram tendência de pior prognóstico nas urgências em OAA associadas a mulheres, sobretudo em grupos de idade avançada. A literatura evidencia que as razões para essas diferenças ainda são pouco estudadas, estimulando investigações mais robustas sobre essa importante casuística da cirurgia vascular.

Endovascular revascularization of chronic total arterial occlusion of the lower limb using the SAFARI technique / Revascularização endovascular utilizando a técnica SAFARI em casos de oclusão arterial total do membro inferior

Abstract The SAFARI technique or Subintimal Arterial Flossing with Antegrade-Retrograde Intervention is an endovascular procedure that allows recanalization of Chronic Total Occlusive (CTO) lesions when conventional subintimal angioplasty is unsuccessful. Retrograde access is usually obtained through the popliteal, anterior tibial, dorsalis pedis artery, or posterior tibial arteries and may potentially provide more options for endovascular interventions in limb salvage. The case of an 81-year-old man with a history of uncontrolled hypertension, diabetes mellitus, and dyslipidemia is presented. He presented with a cutaneous ulcer on the right lower limb with torpid evolution and poor healing. The Doppler ultrasound and arteriographic study revealed a CTO lesion of the popliteal artery that was not a candidate for antegrade endovascular revascularization, but was successfully treated using the SAFARI technique. The patient had no perioperative complications, the wound showed better healing, and he was discharged with an indication of daily dressings and control by an external outpatient clinic.

Resumo A técnica SAFARI, ou Subintimal Arterial Flossing with Antegrade-Retrograde Intervention, é um procedimento endovascular que permite a recanalização de lesões por oclusão total crônica (OTC) em caso de fracasso da angioplastia subintimal convencional. O acesso retrógrado é geralmente obtido através da artéria poplítea, tibial anterior, pediosa ou tibial posterior e pode fornecer mais alternativas de intervenções endovasculares para o salvamento do membro. É apresentado o caso de um homem de 81 anos com histórico de hipertenção não controlada, diabetes melito e dislipidemia. Ele apresentava uma lesão ulcerativa cutânea no membro inferior direito com evolução tórpida e má cicatrização. O ultrassom Doppler e o estudo arteriográfico revelaram uma lesão por OTC na artéria poplítea. O paciente não era candidato a revascularização endovascular anterógrada; sendo assim, esta foi realizada com successo utilizando a técnica SAFARI. O paciente não apresentou complicações perioperatórias e recebeu alta com indicação de cuidados diários com a ferida e controle em um ambulatório externo. Além disso, a ferida apresentou melhor cicatrização.

Isquemia arterial aguda de membros superiores em pacientes diagnosticados com COVID-19: série de casos / Acute upper limb arterial ischemia in patients diagnosed with COVID-19: case series

Resumo A infecção pelo coronavírus 2 causador da síndrome respiratória aguda grave (SARS-CoV-2) em humanos foi detectada pela primeira vez em Wuhan, na China, em 2019 e dispersada mundialmente ao longo de 2020. As diferentes manifestações clínicas, com amplo espectro de apresentação, desde infecções assintomáticas até formas graves que podem levar a óbito, são desafiadoras. Este trabalho objetiva descrever uma série de quatro casos de isquemia arterial aguda dos membros superiores em pacientes diagnosticados com COVID-19, os quais foram manejados clinicamente com anticoagulação, antiagregação plaquetária e uso de prostanoides. Dois pacientes receberam alta hospitalar com regressão e delimitação da área isquêmica, sem necessidade de intervenção cirúrgica, e dois pacientes faleceram em decorrência de complicações pulmonares. Uma adequada compreensão da fisiopatologia dessa doença pode favorecer um melhor manejo clínico de suas complicações.

Abstract Infection by coronavirus 2, cause of the severe acute respiratory syndrome (SARS-CoV-2) in humans, was detected for the first time in Wuhan, China, in 2019, and spread globally over the course of 2020. Its different clinical manifestations are challenging, with a wide spectrum of presentations, ranging from asymptomatic infections to severe forms that can result in death. The objective of this study is to describe a series of four cases of acute arterial ischemia involving the upper limbs in patients diagnosed with COVID-19, which were managed clinically with anticoagulation, platelet antiaggregation, and prostanoids. Two patients were discharged from hospital with regression and delimitation of the ischemic zone, without needing surgical intervention, while two patients died from pulmonary complications. Adequate understanding of the pathophysiology of this disease could support better clinical management of its complications.

Factor de crecimiento de hepatocitos intramuscular para la isquemia crítica de extremidades / Intramuscular injection of hepatocyte growth factor for critical limb ischemia

El pronóstico de la enfermedad arterial periférica, especialmente la isquemia crítica de las extremidades (CLI, por sus siglas en inglés) es malo, a pesar de la terapia endovascular, y muchos pacientes requieren la amputación del miembro inferior. En los estudios de los últimos años se ha propuesto la terapia con el factor de crecimiento de hepatocitos (HGF, también por sus siglas en inglés) en pacientes con CLI. Un factor que promueve la angiogénesis, regula la inflamación, inhibe la fibrosis y activa la regeneración de los tejidos es HGF(AU)

Alprostadil associated with low molecular weight heparin to treat limb ischemia caused by SARS-CoV2 / Alprostadil associado a heparina de baixo peso molecular para o tratamento da isquemia de membros causada por SARS-CoV2

Abstract The current coronavirus pandemic has already taken a great toll globally, causing massive morbidity and mortality. One of its severe forms is a thrombophilic state that can damage several systems. This article reports the case of 60-year-old female patient who presented with mild flu symptoms, which turned out to be a SARS-CoV2 infection, and ended up developing arterial thrombosis with limb ischemia in a private care hospital in Sorocaba, São Paulo, Brazil. Considering this progression, we decided to intervene with low molecular weight heparin and Alprostadil, achieving a good clinical outcome. Our description aims to identify key points and clinical signs that offer evidence of the therapeutic window and a treatment option for coagulatory presentations of COVID-19.

Resumo A atual pandemia de coronavírus já gerou danos profundos ao redor do mundo, causando grande quantidade de morbidades e mortes. Uma das manifestações das formas graves da doença é o estado trombofílico, que pode provocar danos em vários sistemas. Este artigo relata o caso de uma paciente do sexo feminino, 60 anos de idade, que foi internada em um serviço hospitalar privado com sintomas gripais inespecíficos leves, mas que progrediu com trombose arterial e isquemia de membros causada pelo SARS-CoV2. Devido à essa evolução, foi optada pela administração concomitante de heparina de baixo peso molecular e Alprostadil, com bom desfecho clínico. Nossa descrição objetiva identificar pontos-chave e sinais clínicos que evidenciem essa janela terapêutica, bem como uma opção de tratamento para as apresentações coagulatórias da COVID-19.

COVID-19 diagnosis in a patient with critical limb ischemia: complications and clinical outcomes / Diagnóstico de COVID-19 em paciente com isquemia crítica do membro: complicações e desfechos clínicos

Abstract A 67-year-old male diabetic patient with systemic arterial hypertension was admitted to the emergency department with a necrotic ulcer in the left external malleolus and no palpable popliteal or pedal pulses. Arterial Duplex ultrasound identified femoropopliteal occlusion, with popliteal refilling below the knee and a patent peroneal artery. An endovascular procedure was performed, requiring retrograde access to the popliteal artery to re-establish blood flow and deploy a popliteal stent. Technical success was achieved and the patient underwent debridement of the wound. Two days later, about 48 hours after the operation, the patient began to exhibit respiratory symptoms, with coughing and dyspnea. He immediately underwent a chest CT that identified ground glass opacities, the crazy-paving pattern, and bilateral air bronchogram in the lungs. A reverse transcription - polymerase chain reaction (RT-PCR) test was positive for SARS-Cov-2. The patient was moved to an intensive care unit and put on mechanical ventilation. Both hydroxychloroquine and azithromycin were administered. Despite appropriate treatment, the patient died 4 days after he was diagnosed with COVID-19.

Resumo Paciente do sexo masculino, 67 anos, diabético, hipertenso, foi admitido no pronto-socorro com histórico de úlcera necrótica no maléolo externo esquerdo, sem pulsos poplíteos e distais palpáveis. A ultrassonografia Doppler arterial identificou oclusão femoropoplítea, com reenchimento da artéria poplítea infragenicular e perviedade da artéria fibular. Foi realizado procedimento endovascular, com necessidade de acesso retrógrado na artéria poplítea para restabelecer o fluxo sanguíneo e realizar implante de stent poplíteo. O sucesso técnico foi alcançado e, em seguida, o paciente foi submetido ao desbridamento da ferida. No segundo dia, cerca de 48 horas de pós-operatório, o paciente apresentou quadro respiratório com tosse e dispneia. Foi submetido a uma tomografia computadorizada do tórax, que identificou opacidades em vidro fosco e broncograma aéreo bilateralmente nos pulmões, com teste de reverse transcription - polymerase chain reaction (RT-PCR) positivo para SARS-Cov-2. O paciente foi transferido para uma unidade de terapia intensiva, necessitando de ventilação mecânica. Recebeu hidroxicloroquina e azitromicina. Apesar do tratamento em suporte intensivo, o paciente morreu 4 dias após o diagnóstico de COVID-19.

Estudo comparativo experimental da distribuição do fluxo arterial, em isquemia e reperfusão por circulação retrógrada, através de mapeamento dúplex / Experimental, comparative, duplex mapping study of arterial flow distribution in ischemia and reperfusion by retrograde circulation

Resumo A isquemia crítica de membro inferior sem leito distal tem opções restritas para tratamento. Desviar o fluxo sanguíneo de maneira retrógrada através da circulação venosa é uma alternativa amparada em evidências de inúmeros trabalhos publicados. Comparou-se através de mapeamento dúplex a distribuição do fluxo sanguíneo arterial em membros posteriores de suínos mantidos em circulação fisiológica com o contralateral submetido à isquemia e reperfusão por circulação retrógrada. O fluxo nos membros em circulação fisiológica e retrógrada foi avaliado por mapeamento dúplex através da determinação da velocidade de pico sistólico (VPS), da velocidade diastólica final (VDF) e do índice de resistividade (IR) em artérias selecionadas. A análise comparativa das extremidades mantidas em circulação fisiológica em relação às mantidas em isquemia e reperfusão, por circulação retrógrada, mostrou nestas, ao mapeamento dúplex, que as alterações nos padrões de onda espectral e nas variáveis hemodinâmicas são indicadores satisfatórios e sugerem boa distribuição do fluxo sanguíneo vascular distal.

Abstract Treatment options for critical lower limb ischemia in the absence of the distal bed are limited. Diverting blood flow in a retrograde direction through the venous circulation is one alternative option that is supported by evidence from several published articles. Duplex scanning was used to compare the distribution of arterial flow in hind limbs of pigs maintained in physiological circulation to contralateral limbs subjected to ischemia and reperfusion by retrograde circulation. Flow in limbs with physiological and retrograde circulation was evaluated by duplex scanning with analysis of Peak Systolic Velocity (PSV), End Diastolic Velocity (EDV), and the Resistivity Index (RI) for selected arteries. This comparative analysis of extremities maintained in physiological circulation in relation to those subjected to ischemia and reperfusion by retrograde circulation showed, via duplex scanning, that changes in spectral wave patterns and hemodynamic variables are satisfactory indicators and suggest good distribution of distal blood flow.

Classificação WifI: o novo sistema de classificação da Society for Vascular Surgery para membros inferiores ameaçados, uma revisão de literatura / WIfI classification: the Society for Vascular Surgery lower extremity threatened limb classification system, a literature review

Resumo A Society for Vascular Surgery propôs nova classificação para o membro inferior ameaçado, baseada nos três principais fatores influenciadores do risco de amputação do membro: ferida (Wound, W), isquemia (Ischemia, I) e infecção do pé (foot Infection, fI): a classificação WIfI. Esta abrange também os diabéticos, anteriormente excluídos do conceito de isquemia crítica do membro devido a seu quadro clínico complexo. O objetivo da classificação era fornecer estratificação de risco precisa e precoce ao paciente com membro inferior ameaçado; auxiliar no manejo clínico, permitindo comparar terapias alternativas; e predizer o risco de amputação em 1 ano e a necessidade de revascularização. O objetivo deste estudo é reunir os principais pontos abordados sobre a classificação WIfI no meio científico. A maior parte dos estudos de validação da classificação demonstram sua associação à predição de salvamento do membro, eventos de reintervenção, amputação e estenose, taxas de amputação maior e menor, sobrevida livre de amputação, e cicatrização de feridas.

Abstract The Society for Vascular Surgery has proposed a new classification system for the threatened lower limb, based on the three main factors that have an impact on limb amputation risk: Wound (W), Ischemia (I) and foot Infection ("fI") - the WIfI classification. The system also covers diabetic patients, previously excluded from the concept of critical limb ischemia because of their complex clinical condition. The classification's purpose is to provide accurate and early risk stratification for patients with threatened lower limbs; assisting with clinical management, enabling comparison of alternative therapies; and predicting risk of amputation at 1 year and the need for limb revascularization. The objective of this study is to collect together the main points about the WIfI classification that have been discussed in the scientific literature. Most of the studies conducted for validation of this classification system prove its association with factors related to limb salvage, such as amputation rates, amputation-free survival, prediction of reintervention, amputation, and stenosis (RAS) events, and wound healing.

Terapia gênica de isquemia de membro é uma realidade? / Is gene therapy for limb ischemia a reality?

Resumo O conceito de terapia angiogênica surgiu no início da década de 90, o que pode ser feito com genes que codificam fatores de crescimento para promover a formação de novos vasos e o remodelamento de vasos colaterais. Como o procedimento dessa terapia geralmente consiste em apenas injeções locais de vetores, esse processo é pouco invasivo, rápido e de simples realização. Entretanto, desde as primeiras evidências clínicas do efeito de terapia gênica com o fator de crescimento de endotélio vascular (vascular endothelial growth factor, VEGF) vistos nos pacientes com doença arterial obstrutiva periférica até hoje, apenas dois fármacos de terapia angiogênica foram aprovados, um na Rússia e outro no Japão, o que parece um número muito pequeno diante do grande número de investimentos feitos por meio de estudos pré-clínicos e clínicos. Afinal, podemos considerar que a terapia angiogênica já é uma realidade?

Abstract The concept of angiogenic therapy emerged in the early 1990s. The method employs genes that encode growth factors to promote formation of new vessels and remodeling of collateral vessels. Since the procedure involved in this therapy usually only consists of local injections of vectors, the process is minimally invasive, quick, and simple to perform. However, since the first clinical evidence of the effects of gene therapy with vascular endothelial growth factor (VEGF) was observed in patients with peripheral artery disease, to date only two angiogenic therapy drugs have been approved, one in Russia and another in Japan, which seem a very small number, in view of the large volume of investment made in pre-clinical and clinical studies. After all, can we conclude that angiogenic therapy is a reality?

Factors associated with outcome of endovascular treatment of iliac occlusive disease: a single-center experience / Fatores associados com os desfechos clínicos do tratamento endovascular da doença oclusiva ilíaca: experiência de um único centro

Abstract Background Endovascular treatment (ET) of iliac occlusive disease (IOD) is well established in literature. Use of stents in IOD has achieved long-term limb salvage and patency rates similar to those of open surgery, with lower morbidity and mortality rates. Objectives To report the long-term outcomes, particularly limb salvage and patency rates, of ET for IOD and the factors associated with these outcomes. Methods This retrospective cohort study included patients with IOD who underwent iliac angioplasty (IA), between January 2009 and January 2015. Patients with critical limb ischemia or incapacitating claudication were included. Results In total, 48 IA procedures were performed in 46 patients, with an initial technical success rate of 95.83%. Failure occurred in two patients, who were excluded, leaving 44 patients and 46 IA. The primary patency, secondary patency, limb salvage, and survival rates at 1200 days were 88%, 95.3%, 86.3%, and 69.9%, respectively. Univariate and multivariate Cox regression revealed that the primary patency rate was significantly worse in patients with TASC type C/D than in patients with TASC type A/B (p = 0.044). Analysis of factors associated with major amputation using Cox regression showed that the rate of limb loss was greater in patients with TASC type C/D (p = 0.043). Male gender was associated with reduced survival (p = 0.011). Conclusions TASC type C/D was associated with a higher number of reinterventions and with worse limb loss and primary patency rates. Male gender was associated with a worse survival rate after ET of IOD.

Resumo Contexto O tratamento endovascular da doença oclusiva ilíaca (DOI) é bem estabelecido. O uso de stents nas angioplastias ilíacas (AI) alcançou estimativas de salvamento de membro e perviedade similares às de cirurgias abertas, porém com menor morbimortalidade. Objetivos Demonstrar os desfechos clínicos a longo prazo, principalmente as estimativas de salvamento de membro (ESM) e perviedade, do tratamento endovascular da DOI e os fatores associados. Método Estudo de coorte retrospectiva e consecutiva incluindo pacientes com DOI e isquemia crítica ou claudicação limitante submetidos a AI entre janeiro de 2009 a janeiro de 2015. Resultados Foram realizadas 48 AI em 46 pacientes, com uma taxa de sucesso técnico inicial de 95,83%. Ocorreu falha técnica em dois pacientes, os quais foram excluídos da análise, restando 44 pacientes e 46 AI. As estimativas de perviedade primária, perviedade secundária, ESM e sobrevida aos 1.200 dias foram de 88%, 95,3%, 86,3% e 69,9%, respectivamente. A regressão de Cox univariada e multivariada revelou que a perviedade primária foi pior em pacientes com classificação TASC C/D do que em pacientes TASC A/B (p = 0,044). Quando analisamos os fatores associados à amputação maior, verificou-se que lesões TASC tipo C/D (p = 0,043) apresentaram piores resultados. O sexo masculino foi associado com sobrevida reduzida (p = 0,011). Conclusões Classificação TASC tipo C/D foi associada a um maior número de reintervenções, maior perda de membro e piores estimativas de perviedade primária. O sexo masculino foi associado a uma pior sobrevida.