O acesso a medicamentos em sistemas universais de saúde - perspectivas e desafios / Access to medication in universal health systems - perspectives and challenges

RESUMO Este estudo objetivou analisar os desafios do acesso a medicamentos em quatro sistemas universais de saúde da Austrália, do Brasil, do Canadá e do Reino Unido. Estudo qualitativo crítico-reflexivo por meio de revisão integrativa da literatura. Um dos grandes desafios dos sistemas estudados é o da incorporação de medicamentos de alto custo, via análises de custo-efetividade para cumprir a difícil tarefa de conciliar a justiça social e a equidade no acesso com sustentabilidade econômica. Particularmente o Canadá, mesmo sendo um país desenvolvido, ainda vive o dilema de como financiar um sistema de saúde no qual o acesso a medicamentos também seja universal. O Brasil convive com duas realidades problemáticas: primeiro, dar acesso a medicamentos, já padronizados pelo Sistema Único de Saúde (SUS), diante de um financiamento diminuto, segundo, de maneira semelhante aos sistemas australiano, canadense e inglês, vive o dilema de como incorporar novos medicamentos eficazes e com viabilidade econômica, além da questão da judicialização da saúde, um fenômeno complexo resultante da fragilidade pública na organização, financiamento, consolidação do SUS.

ABSTRACT This study aimed to analyze the challenges of access to medicines in four universal health systems in Australia, Brazil, Canada and the United Kingdom. Critical-reflexive qualitative study through Integrative Literature Review. The great challenge of the systems studied is the incorporation of high-cost drugs, through cost-effectiveness analyses to fulfill the difficult task of reconciling social justice and access equity with economic sustainability. Canada, in particular, despite being a developed country, still deals with the dilemma of how to finance a health system in which access to medicines is also universal. Brazil deals with two problematic realities: first, to grant access to medicines that are already standardized by the Unified Health System (SUS), in the face of insufficient funding. Secondly, similarly to the Australian, Canadian, and English systems, the dilemma of how to incorporate new efficient medicines considering its economic feasibility, as well as the issue of health judicialization, a complex phenomenon resulting from public fragility in the organization, financing, and consolidation of the SUS.

Reflexões sobre práticas psi-jurídicas na triagem da Defensoria Pública Paulista / Reflections on psycho-legal practices in the triage of the Public Defender's Office of São Paulo / Reflexiones acerca de las prácticas psi-jurídicas en la selección de la Defensoría Pública Paulista

Neste artigo, apresentamos alguns desdobramentos da pesquisa de doutorado na qual estudamos encontros psi-jurídicos na Defensoria Pública do Estado de São Paulo, tomando a experiência dos Centros de Atendimento Multidisciplinar (CAMs) como objeto. Por meio da metodologia qualitativa da pesquisa-intervenção que contou com a elaboração de diários e de narrativas, empreendemos o acompanhamento das práticas profissionais que envolviam o trabalho conjunto de defensores, assistentes sociais e psicólogos na Defensoria Pública, entre 2011 e 2013. Aqui, privilegiamos mostrar a triagem, espaço no qual é feito o primeiro atendimento às pessoas que buscam assistência jurídica, que nos possibilitou nos aproximar da gestão dos pedidos e de como eles se transformam em demandas jurídicas, não jurídicas e psicossociais. Para tanto, utilizamos informações das fichas dos encaminhamentos feitos a um CAM nos anos de 2010 e 2011, com situações vivenciadas no percurso da pesquisa. Os operadores conceituais do estudo se apoiam no pensamento foucaultiano e na Análise Institucional francesa. A triagem mostrou que se privilegia a partilha tradicional entre os saberes, tendendo-se a (re)produzir uma assistência jurídica "desintegrada" e disciplinarizada, oferecendo-se um modo familialista de resposta às problemáticas apresentadas pela população. No entanto as questões de saúde mental emergem como algo que escapa às divisões, produzindo desvios no processo de trabalho. Acreditamos que esses modos de saber-fazer engendram uma assistência jurídica que tende à atenção integral, constituindo-se numa experiência de pensar-saber-fazer entre profissões que não se submete aos protocolos e divisões já instituídos.

In this article, we presented some developments of the doctoral research in which were studied psycho-legal encounters at the Defensoria Pública do Estado de São Paulo (Public Defender's Office of the State of São Paulo), taking the experience of the Centros de Atendimento Multidisciplinar (Multidisciplinary Assistance Centers­CAMs, acronym in Portuguese) as subject. Through a qualitative intervention-research methodology based on diaries and narrative construction, we have monitored professional practices involving the joint work of defenders, social workers and psychologists at the Public Defender's Office, between 2011 and 2013. Here, we decided to focus on the triage, space where the first assistance to people who look for legal help is performed, which allowed us to get in contact with the management of requests and the way they become legal, non-legal and psycho-social demands. In order to do that, we used information from referral forms sent to a CAM in the years 2010 and 2011, along with situations experienced in the course of this research. The theoretical references of this study are Foucault's thought and French Institutional Analysis. The triage showed that a traditional division between knowledges is utilized, which tends to (re)produce an "unintegrated" and disciplined legal assistance, providing a familialist mode of response to the problems presented by the population. However, mental health issues emerge as something that escapes divisions, producing shifts in the work process. We believe these ways of knowing-how-to-do generate a legal assistance that tends to be more oriented to comprehensive care, constituting anexperience of thinking-knowing-doing between professions that does not submit to protocols and divisions already established.

En este artículo, presentamos algunas evoluciones de la investigación de Doctorado de en la que estudiamos los encuentros psi-jurídicos en la Defensoría Pública del Estado de São Paulo, teniendo la experiencia de los Centros de Atendimiento Multidisciplinar (CAMs) como objeto. Por intermedio de la metodología cualitativa de la investigación-intervención que incluyó la elaboración de diarios y narrativas, se llevó a cabo el estudio de prácticas profesionales en la Defensoría Pública, entre 2011 y 2013. Aquí, centramos en la que muestra el espacio de selección, en el que se hace la primera atención a las personas que buscan asistencia jurídica, lo que hizo posible acercarse a la gestión de pedidos y respecto a cómo ellos se convierten en exigencias jurídicas, no jurídicas y psicosociales. Para eso, utilizamos informaciones de los registros de derivaciones al CAM, locus de la investigación en 2010 y 2011 y del informe elaborado por la Asesoría Técnica Psicosocial (ATP), cuyos datos presentan el trabajo de equipos de CAM en 2011, además de las situaciones vividas en el camino de la investigación. Los operadores conceptuales del estudio se basan en el pensamiento de Foucault y en el Análisis Institucional francesa. La selección mostró favorecer la división tradicional entre los saberes, tendiendo a (re)producir una asistencia jurídica "desintegrada", disciplinarizada y despolitizada, que ofrece una forma familialista de la respuesta a los problemas presentados por la población. Sin embargo, las cuestiones de salud mental emergen como algo que escapa a las divisiones, produciendo desvíos en el proceso de trabajo. Creemos que estos modos de conocimientos engendran una asistencia jurídica que tiende a la atención integral, constituyéndose en una experiencia de pensar-saber-hacer entre profesiones que no está sujeta a los protocolos y las divisiones ya establecidos.

Por un sistema de salud que garantice la protección del derecho: un requisito de justicia social / Towards a health system that guarantees the protection of the right: a social justice requirement / Por um sistema de saúde que garantisse a proteção do direito: um requisito de justiça social

Objetivo: analizar en la teoría liberal igualitaria de John Rawls y en los idearios teóricos de Amartya Sen y Martha Nussbaum, elementos a favor de la protección de la salud como condición necesaria de justicia social. Metodología: investigación de carácter filosófico. Analiza críticamente los fundamentos morales y políticos que sustentan el reconocimiento del derecho a la atención en salud como un requisito de justicia social. Profundiza en las tesis de Amartya Sen y Martha Nussbaum en torno al concepto de capacidades como aquello que las personas pueden ser y hacer y su aseguramiento por parte del Estado como requisito de justicia social. Resultados: en su preocupación por evitar sociedades en las que las diferencias sean injustas, Rawls avanza en un ideal de justicia social como principio de prudencia racional aplicado a una concepción colectiva del bienestar del grupo, con la idea de compatibilizar los valores de igualdad y libertad y de determinar un conjunto de bienes primarios sociales que, se presume, todo ser racional desea. Sen y Nussbaun incluyen la salud en el conjunto de capacidades necesarias para el desarrollo del ser humano. Su enfoque está estrechamente ligado al concepto de derechos humanos y a la dignidad humana. Nussbaum otorga prioridad a la necesidad de asistencia, punto central en la protección del derecho a la salud. Milton Fisk entiende el concepto de “salud” como bien público y el de “sociedad saludable” como una meta social en la que debe comprometerse el conjunto de la sociedad. Conclusiones: se debe proponer un nuevo contrato social en el que se abogue por un derecho innegociable a la protección de la salud, como parte de un ejercicio de ciudadanía. Este acuerdo de voluntades debe apostarle a un sistema de salud justo como un asunto de moralidad política, y a la protección del derecho a la salud como el derecho a su tutela, de manera tal que se garantice al ciudadano el establecimiento de unos mínimos irreductibles que le hagan posible participar de los beneficios de la vida en sociedad.

Objective: to examine in John Rawls’ liberal egalitarian theory and in Amartya Sen and Martha Nussbaum’s theorists ideology, elements favoring health protection as a necessary condition of social justice. Methodology: philosophical research investigation. It critically examines the moral and political foundations that support the recognition of the right to health care as a requirement of social justice. It goes deeper into Amartya Sen and Martha Nussbaum’s theories around the capacities concept on such as what people can be and do, and their assurance by the State as a social justice condition. Results: In his worry for avoiding societies in which differences become unfair, Rawls advances on an ideal of social justice as a principle of rational prudence applied to a collective perception of the group welfare, with the idea of reconciling values like equality and freedom to determine a set of primary social values which are presumed to be what any rational being wants. Sen and Nussbaum include health in the set of necessary capabilities for human development. Their approach is tightly linked to the human rights concept and to human dignity. Nussbaum prioritizes the health assistance need, central point in the protection to the right to health. Milton Fisk understands the concept of “health” as a public asset and that of “healthy society” as a social goal in which, society as a whole, must be committed. Conclusions: a call for a new social contract in which the nonnegotiable right to the protection of health is advocated, as part of an exercise of citizenship must be proposed. This wills agreement must bet on a fair health system as a matter of politics morality and on the right to health protection as the right to its conservatorship in such a way that it guarantees the citizen the establishment of minimum irreducible that make it possible for him to participate from the benefits of living in a society.

Objetivo: analisar na teoria liberal igualitária de John Rawls e nos ideários teóricos de Amartya Sen e Martha Nussbaum, elementos a favor da proteção da saúde como condição necessária de justiça social. Metodología: Pesquisa de caráter filosófico. Analisa criticamente os fundamentos morais e políticos que sustentam o reconhecimento do direito à atenção em saúde como requisito de justiça social. Profundeza na tese na tese de Amartya Sen e Martha Nussbaum em torno ao conceito de capacidades como aquilo que as pessoas podem ser e fazer e seu asseguramento por parte do Estado como requisito de justiça social. Resultados: Em sua preocupação por evitar sociedades nas que as diferencias sejam injustas, Rawls avança num ideal de justiça social como principio de prudência racional aplicado a uma concepção coletiva do bienestar do grupo, com a idéia de compatibilizar os valores de igualdade e liberdade e determinar um conjunto de bens primários sociais que, se presume, todo ser racional deseja. Sen e Nussbaun incluem a saúde no conjunto de capacidade necessária para o desenvolvimento do ser humano. Seu enfoque esta estreitamente unida ao conceito de direitos humanos e à dignidade humana. Nussbaum outorga prioridade à necessidade de assistência, ponto central na proteção do direito à saúde. Milton Fisk entende o conceito de “saúde” como bem publico e o de “sociedade saudável” como uma meta social na que deve comprometesse o conjunto da sociedade. Conclusões: deve propor um novo contato social no que se advogue por um direito inegociável à proteção da saúde, como parte de um exercício de cidadania. Este acordó de vontades deve apostar lhe a um sistema de saúde justo como um assunto de moralidade publica, e a proteção do direito à saúde como o direito a sua tutela, maneira tal como se garantisse ao cidadão o estabelecimento de uns mínimos irredutíveis lhe façam possível participarem dos benefícios da vida em sociedade.

Essencialidade e assistência farmacêutica: considerações sobre o acesso a medicamentos mediante ações judiciais no Brasil / Essential drugs and pharmaceutical care: reflection on the access to drugs through lawsuits in Brazil

A garantia do direito à assistência farmacêutica no ordenamento jurídico brasileiro a partir da Constituição de 1988 deu vazão a um aumento das demandas judiciais para efetivação desse direito. Esse fenômeno vem sendo chamado de judicialização da assistência farmacêutica. Estudos sobre o tema têm revelado tanto deficiências no acesso dos usuários do Sistema Único de Saúde aos medicamentos das listas oficiais de assistência farmacêutica como dificuldades do sistema de justiça e do próprio procedimento judicial para lidar com a temática. Este artigo discute essas questões considerando o arcabouço conceitual que informa a política de medicamentos e a política de assistência farmacêutica brasileiras, sobretudo os conceitos de medicamentos essenciais e de alocação de recursos escassos.

The guarantee of pharmaceutical care as a legal right established by the Brazilian federal constitution of 1988 led to an increase in lawsuits to put that right into practice. This phenomenon has been dubbed the judicialization of pharmaceutical care. Studies on this topic have revealed, on the one hand, deficiencies in the access of Unified Health Care (SUS) users to drugs included in Ministry of Health pharmaceutical care lists, and, on the other hand, limitations of the legal system to deal with the situation. The present article addresses these issues in the context of the conceptual framework that supports the Brazilian drug policy and pharmaceutical care policy, especially the notions of essential drugs and allocation of scarce resources.

Preventing violence and reinforcing human security: a rights-based framework for top-down and bottom-up action / Prevención de la violencia y refuerzo de la seguridad humana: un marco basado en los derechos humanos para la acción en sentidos descendente y ascendente

This article explores the violence reduction potential in the intersection between health, criminal justice, and development. It emphasizes public health, rule of law, and equality-driven socioeconomic development as principal concerns in preventing violence. In parts of Latin America, violence has become a serious public health and security problem. Prior studies have explored the risk factors associated with violence as well as experiences in its prevention. These studies and existing approaches to violence prevention provide evidence on where to direct attention and build prevention efforts. This article argues for integrated community-driven and national interventions to create cooperative national- local linkages and embed international human rights law at the national and local levels. Nations struggling with violence should be encouraged to apply an integrated framework to prevent violence and reinforce human security.

En este artículo se analiza la posibilidad de disminuir la violencia en la intersección entre la salud, la justicia penal y el desarrollo. Se hace hincapié en la salud pública, el imperio de la ley y el desarrollo socioeconómico regido por la igualdad, como inquietudes principales en la prevención de la violencia. En algunas partes de América Latina, la violencia se ha convertido en un problema grave de salud pública y de seguridad. En estudios anteriores se han analizado los factores de riesgo vinculados a la violencia, así como las experiencias en su prevención. Estos estudios y los métodos existentes de prevención de la violencia aportan datos probatorios acerca de dónde debe dirigirse la atención y dónde deben emprenderse iniciativas de prevención. Este artículo aboga por intervenciones comunitarias y nacionales integradas, a fin de crear vínculos de colaboración nacional y local, e instituir la legislación internacional de derechos humanos en los ámbitos nacional y local. Se debe alentar a los países que luchan contra la violencia a que adopten un marco integrado con miras a prevenir la violencia y reforzar la seguridad humana.

Judicialização da política pública de assistência farmacêutica e eqüidade / "Judicialization" of public health policy for distribution of medicines

O fornecimento de medicamentos por ação judicial, pela Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo (SES-SP), tornou-se uma prática rotineira e cada vez mais freqüente. A judicialização do sistema de saúde entra em confronto com princípios básicos do SUS, como o da eqüidade. Este trabalho caracterizou as demandas judiciais para obtenção de medicamentos sob a ótica da judicialização da política pública e da quebra do princípio da eqüidade na dimensão coletiva. O estudo é um trabalho descritivo dos processos judiciais de solicitação de medicamentos à SES-SP relacionados no Sistema de Controle Jurídico (SCJ) no ano 2006. A maioria das ações analisadas foi ajuizada por advogados particulares; 47 por cento dos pacientes possuíam receitas da rede privada e cerca de 73 por cento dos processos foram provenientes de pacientes residentes nos três estratos de menor vulnerabilidade social do Município de São Paulo, Brasil. Os dados demonstram que essas demandas judiciais não respeitam princípios do SUS como o da eqüidade, privilegiando indivíduos com melhor poder aquisitivo e com acesso à informação.

The supply of medicines in response to court orders or injunctions has become a common practice in the State of São Paulo, Brazil. This "judicialization" of the health system clashes with basic principles of the Brazilian Unified National Health System (SUS), such as equal opportunity to access health services. The aim of this paper is to analyze the legal action used to obtain medicines through the São Paulo State Health Department, from two main angles: judicialization of public policies and breach of the equity principle. This is a descriptive study of legal action taken to obtain medicines through the São State Health Department, as listed in the Electronic Court Docket System for the year 2006. Most cases were filed through private attorneys; 47 percent of the patients had obtained their prescriptions through private care; and 73 percent of the cases involved patients from the three wealthiest areas in the city of São Paulo. The data demonstrate that such legal action violates key principles of the SUS such as equity, thereby privileging individuals with higher purchasing power and more access to information.

Atenção integral à saúde e diversidade sexual no Processo Transexualizador do SUS: avanços, impasses, desafios / Comprehensiveness and sexual diversity in the Brazilian norm in the process of health care for transsexuals: progress, dilemmas, challenges

A publicação da norma sobre o Processo Transexualizador no SUS, apesar de refletir importante conquista do segmento populacional de transexuais, denuncia a complexidade do avanço dos direitos sexuais no campo da Saúde Coletiva. O artigo tem por objetivo a consideração crítica dos avanços, impasses e desafios na instituição dessa política pública de saúde, discutindo a ambivalência no processo de construção da norma técnica. Resgata duas correntes paralelas de inserção do debate sobre saúde de transexuais no Ministério da Saúde: a judicialização e o compromisso com o programa de governo Brasil sem Homofobia. Sinaliza a qualidade parcial do avanço conquistado pela publicação da norma, já que estabeleceu, ao mesmo tempo em que afirmou o direito à saúde para transexuais, campos de exclusão para possíveis beneficiários das mesmas ações de saúde previstas, especificamente as travestis. A hipótese sustentada é a da incidência da heteronormatividade e do binarismo de gênero como fator limitador da democratização dessa política de saúde.

The Brazilian norm that establishes the conditions for the health care for transsexuals, despite reflecting important achievements of this population, reveals the complexity of the advancement of sexual rights in the field of public health. This paper aims to review the advances, challenges and dilemmas in the establishment of this public health policy, discussing the ambivalence in the process of building the technical standard. It releases two parallel chains of the inclusion of the debate about transgender health care in the Health Ministry: the judicialization and the committment with the government program "Brazil without Homophobia". It indicates the partial progress achieved by the publication of the standard, as it established exclusion areas for potential beneficiaries of the same set of health actions, specifically the transvestites, at the same time it stated the right to health care for transsexuals. The hypothesis sustained is that heteronormativity and the binary of gender work as limiting factors for the democratization of the health policy.

Limites e possibilidades do exercício da autonomia nas práticas terapêuticas de modificação corporal e alteração da identidade sexual / Limits and possibilities to the exercise on autonomy in therapeutic practices of physical modification and sexual identity alteration

As normas brasileiras condicionam o acesso às modificações corporais para alteração da identidade sexual à confirmação do diagnóstico psiquiátrico de transexualismo - transtorno de identidade de gênero ou sexual -, e o acompanhamento psiquiátrico por dois anos para sua realização. O desconforto com o sexo anatômico e o desejo de a pessoa modificar a genitália para a do sexo oposto é o principal critério definidor do diagnóstico de transexualismo. A cirurgia de transgenitalização é considerada etapa final do tratamento, e vem sendo admitida pela instância judicial como condição necessária para a alteração da identidade sexual legal. O artigo discute o conflito moral entre o sujeito transexual e as normas vigentes em relação ao exercício da autonomia individual nas práticas terapêuticas, aplicando as ferramentas da bioética, a partir da análise dos argumentos utilizados pelas instâncias de saúde e judicial sobre o tema, nos artigos, documentos e decisões judiciais nacionais. Observa-se que houve avanços no acesso aos recursos terapêuticos e legais, mas as limitações e restrições ainda impostas ao exercício da autonomia do/a transexual podem ter efeitos negativos para a saúde e os direitos daqueles não considerados pela norma vigente como "verdadeiros transexuais". Os direitos da pessoa transexual à assistência integral à saúde, inclusive sexual, e ao livre desenvolvimento de sua personalidade são infringidos no momento em que a autonomia do paciente não é adequadamente preservada pelas normas vigentes, convertendo-se os direitos humanos num tipo de dever de a pessoa adequar-se à moralidade sexual dominante.

According to current Brazilian health authority policies, one's access to physical modifications to have his/her sexual identity altered is dependent upon an established psychiatric diagnosis of transsexualism - gender or sexual identity disorder - in addition to two years of psychiatric evaluations, in order to have it come to fruition. The discomfort with his/her sexual anatomy and the desire to have his/her genitalia modified is the defining criteria to the diagnosis of transsexualism. Sex reassignment surgery is considered to be the last step of such a treatment, and it is viewed by the Judiciary as a necessary condition to effect change in the legal sexual identity status of the transsexual person. This paper argues the moral conflict between transsexual issues and current health policies related to one's exercise on autonomy with regard to therapeutic practices. Hence, Bioethics tools are applied to the discussion, due to the result obtained from an analysis of the arguments made by the health authorities and judicial systems, on the subject, through articles, documents, and Brazilian court decisions. Regarding therapeutic and legal access, some advances have been made. However, notwithstanding, limitations and restrictions still being imposed regarding the exercise of the autonomy of the transsexual individual, might have a negative impact on the health and legal rights of those not acknowledged by the current norms as "true transsexuals". The rights of the transsexual individual to a comprehensive healthcare assistance system, including sexually related health issues, as well as the right to the free development of his/her personality are infringed, at the very moment when the patient's autonomy is not duly safeguarded by current health policies, thus making human rights look more like a duty, to which the person must adapt to as the dominant sexual morality.

Epilepsy and the law--a view from Thailand.

BACKGROUND: Patients with epilepsy often suffer social injustice in many societies. OBJECTIVE: This is a review of current laws dealing with epilepsy and the consequences of this complex disease. MATERIAL AND METHOD: The author looked at reported unjust legal and social acts resulting from epileptic seizures and their results. RESULTS: The author found that accusation of criminal acts, accidents while driving, and job loss are relatively common experiences for epileptics. Such events reflect lack of public understanding. There is inadequate legislation to protect epileptics. Most disturbing areas are ictal behavior misinterpreted as crime, driving while experiencing a seizure, and social discrimination. There is no law dealing with epilepsy in Thailand while considerable progress in this field has been made in Western countries. CONCLUSION: Epilepsy patients are inadequately protected by Thai law. There is an urgent need for education and campaigns for their rights focused on the public, the legal profession, and the health care professionals.

Procedimiento, técnicas y comunicaciones en bioética. Clonación en seres humanos y transgénesis en los mismos / Proceedings, techniques and communications in Bioethics. Clonation of human beings and their transgenesis

Los autores proponen una moratoria en la nueva Ley General de salud y su reglamento en relación a la clonación humana, por motivo de los contenidos negativos en distintas áreas filosóficas, legales, bioéticas y de derechos y de derechos humanos. Así como también se contempla necesario se agregue en el Código Penal del D.F. un capítulo correspondiente a la ®investigaicón ilícita en seres humanos¼ con la tipificación correspondiente. Los autores enfatizan la importancia de la clonación en animales y plantas al servicios del hombre

Oito anos em defesa da cidadania: saúde reprodutiva e direitos reprodutivos no Brasil / Eight years in defense of citizenhip: reproductive health and reproductive rights in Brazil

Dentro do objetivo de ampliar o conhecimento, incentivar o debate e mobilizar a intervenção nos campos da saúde e direitos reprodutivos, procura mostrar o caminho percorrido, no período de oito anos, pelo Fundo de Capacitação e Desenvolvimento de Projetos (FCDP) da Fundação MacArthur no Brasil, na realização de seus projetos. Em meio a essa análise, discorre sobre direitos reprodutivos, cidadania, saúde reprodutiva, sexualidade e genero no Brasil, meio ambiente e saúde, prevenção do HIV/AID e políticas de atendimento. (NMPM)