Rotator Cuff Healing / A cicatrização do manguito rotador

Abstract The present article broadly addresses the aspects that interfere with the healing process of the rotator cuff. Life habits, such as smoking and alcoholism, are considered, systemic factors such as diabetes mellitus, hypertension, and obesity, as well as local factors, among which are those related to the pre, peri, and postoperative periods. From an extensive literature review, with the citation of 60 scientific articles from both Western and Eastern literature, the authors intend to deepen the theme by bringing to medical practice conducts based on new established concepts.

Resumo O presente artigo aborda de forma ampla os aspectos que interferem no processo de cicatrização do manguito rotador. São considerados hábitos de vida como tabagismo e alcoolismo, fatores sistêmicos como diabetes mellitus, hipertensão arterial e obesidade bem como fatores locais, dentre os quais aqueles relacionados ao pré, per e pós operatório. A partir de uma extensa revisão da literatura, com a citação de 60 artigos científicos tanto da literatura ocidental como oriental, os autores pretendem aprofundar no tema trazendo para a prática médica condutas embasadas em novos conceitos estabelecidos.

Lesión traumática del nervio axilar identificada luego de la reparación del manguito rotador / Traumatic injury of the axillary nerve identified after rotator cuff repair

Introducción: La prevalencia del dolor de hombro oscila entre el 6,7% y el 66,7%; los trastornos del manguito rotador y especialmente la ruptura pueden alcanzar una prevalencia del 22,1%. Debido a los importantes avances y estudios en la reparación de esta lesión, la cirugía artroscópica ha permitido una mejor identificación, visualización y clasificación, y un mejor manejo de los pacientes. Además, la ruptura del manguito rotador o la fractura de la tuberosidad mayor del húmero incrementan el riesgo de lesión nerviosa (riesgo relativo -1,9), más significativa en pacientes >60 años. Se presenta a un paciente con ruptura postraumática del manguito rotador, quien requirió reparación artroscópica mínimamente invasiva, con evolución posoperatoria estacionaria y diagnóstico de lesión del nervio axilar, sin recuperación autolimitada atribuida a luxación anterior e inestabilidad secundaria al trauma inicial. Conclusiones: La lesión del nervio axilar es más frecuente que lo esperado y, en muchas ocasiones, la identificación temprana se pasa por alto debido a la alta asociación con otras lesiones. Por lo tanto, el diagnóstico y el manejo oportunos requieren mucho cuidado por parte del médico tratante. Nivel de Evidencia: IV

Introduction: The prevalence of shoulder pain varies between 6.7% and 66.7%; whereas rotator cuff disorders-especially rupture-can reach a prevalence of 22.1%. Due to the important advances and studies in the repair of this injury, arthroscopic surgery has allowed a better identification, visualization and classification, as well as a better handling of the patients. In addition, rotator cuff ruptures or greater tuberosity fractures increase the risk of nerve injury (relative risk -1.9), which is more significant in patients >60 years old. We discuss the case of a patient with post-traumatic rotator cuff rupture who required minimally invasive arthroscopic repair. No weight-bearing was allowed during the postoperative period. Patient presented a non-self-limited axillary nerve injury secondary to anterior dislocation and resulting instability after the original trauma. Conclusions: Axillary nerve injuries are more common than expected and, in many cases, early identification is not possible due to its high rate of association with other injuries. Therefore, treating physicians must be very careful in order to achieve a timely diagnosis and management of the patient. Level of Evidence: IV

Eficacia predictiva de la resonancia magnética nuclear para diagnosticar el patrón de las lesiones completas del manguito rotador / Accuracy of magnetic resonance imaging to diagnose tear pattern of complete rotator cuff lesions

Introducción: la RMN ha demostrado influir significativamente en el diagnóstico del patrón de las lesiones completas del manguito rotador con una elevada sensibilidad y especificidad siendo el método complementario más utilizado. Nuestro objetivo es determinar la eficacia diagnóstica, y la variabilidad interobservador de la RMN para diagnosticar la forma de las lesiones completas del manguito rotador. Materiales y métodos: Se evaluaron 33 RMN de pacientes con rupturas completas de manguito rotador de manera prospectiva. Los patrones de lesiones analizados fueron crescéntica, L anterior, L posterior, lesión en U y masiva retraída. Dos especialistas en cirugía de hombro (O1 y O2) y el fellow de último año (O3) analizaron las RMN en días previos a la cirugía. Se utilizo el diagnostico artroscópico como gold standard y se calculó la concordancia entre las imágenes y la artroscopia con el índice kappa. Resultados: Para el diagnóstico del patrón de lesión obtuvo una concordancia excelente el O1, moderada el O3 y buena el O2. La ruptura crescéntica fue la mejor diagnosticada por los 3 observadores Conclusión: La RMN tiene una elevada sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de los patrones de ruptura de manguito rotador teniendo relación con la experiencia de los observadores. Tipo de estudio: Prospectivo. Nivel de evidencia: I.

Introduction: MRI has been shown to have a significant influence on the diagnosis of complete rotator cuff tear pattern with an improved sensitivity and specificity being the most useful complementary method. Our purpose is to determine the accuracy and the interobserver variability of MRI to diagnose tear pattern of complete rotator cuff lesion. Methods: 33 patients MRI with complete rotator cuff tear were evaluated prospectively. The pattern lesions analyzed were crescent, anterior and posterior L shape tears, U pattern and massive tears. Two shoulder surgeons (O1 y O2) and one shoulder fellow (O3) analyzed the MRI´s days previous to surgery. The arthroscopic diagnosis was used as gold standard and the concordance between the images and arthroscopy was calculated with kappa index. Results: The concordance was excellent for observer 1, moderate for observer 3 and good for the observer 2 for the diagnosis of rotator cuff tear pattern. The crescent tear was the best diagnosed by the three observers. Conclusion: MRI has high sensitivity and specificity for the diagnosis of rotator cutt tear pattern in relation to the experience of the observers. Type of Study: Prospective. Level of Evidence: I.

Tendinitis cálcica del manguito rotador y su lavado por ultrasonido / Calcific tendinitis of the rotator cuff and its lavage using ultrasound

Purpose: The objective of this study is to describe the technique of lavage and aspiration of calcifications under ultrasound in patients affected by this entity and to evaluate their results in the short term. Experimental design: Retrospective, descriptive study, with approval from the Ethics Committee of the Institution. Material and Methods: We performed a retrospective search of patients who underwent lavage as well as shoulder aspiration under ultrasound for calcific tendinitis at the Clínica Alemana in Santiago. 94 patients were identified between the years 2011 and 2015, of which 23 were excluded due to incomplete data. The electronic clinical record was reviewed and the data was recorded in RedCap v6 and statistical analyzes were performed using StataSE v12. Results: The sample consisted of 71 patients, the median age being 50.1 years (IQR: 41.6-57.7) and 45.1% were women. 70.4% affected the right shoulder. The mean evolution of the symptoms was 5 months (IQR: 2-24 months). 22.5% received one or more previous infiltrations and 47.9% attended kinesiotherapy. The calcifications corresponded mainly to type 1 according to the Gartner and Heyer classification (73.3%), with a median size of 14 mm on their major axis (IQR: 10-18 mm). They affected one tendon in 74.7%, two tendons in 18.3% and three tendons in 7.0%, the supraspinatus being the tendon most frequently affected (90.1%). 85.9% presented complete or significant improvement of the symptoms, only 8.5% requiring surgical resolution with arthroscopy. The final improvement had no significant association with the Gartner and Heyer type (p= 0.3), size (p= 0.16), or with the evolution time of the symptoms (p= 0.7). Conclusions: Patients with calcific tendinitis who underwent lavage and aspiration under ultrasound had, in most cases, a significant or total resolution of the symptoms at two months follow-up, with only a minor percentage requiring arthroscopy. It was not possible to identify predictors of poor evolution for this procedure. Further studies are needed to determine its advantages over medical treatment.

Propósito: El objetivo de este estudio es describir la técnica de lavado y aspirado de calcificaciones bajo ultrasonido en pacientes afectados por esta entidad y evaluar sus resultados a corto plazo. Diseño experimental: Estudio retrospectivo, descriptivo, con aprobación del Comité de Ética de la Institución. Material y Métodos: Se realizó una búsqueda retrospectiva de los pacientes sometidos a lavado más aspirado de hombro bajo ultrasonido por tendinitis cálcica en Clínica Alemana de Santiago. Se identificaron 94 pacientes entre los años 2011 y 2015, de los cuales 23 fueron excluidos por presentar datos incompletos. Se revisó la ficha clínica electrónica y los datos fueron registrados en RedCap v6 y los análisis estadísticos se realizaron usando StataSE v12. Resultados: La muestra se compuso por 71 pacientes, siendo la mediana de edad de 50,1 años (Rango Intercuartil, RIC: 41,6-57,7) y un 45,1% correspondió a mujeres. El 70,4% afectó el hombro derecho. La evolución media de los síntomas fue de 5 meses (RIC: 2-24 meses). Un 22,5% recibió una o más infiltraciones previas y 47,9% asistió a kinesio-terapia. Las calcificaciones correspondieron principalmente al tipo 1 según la clasificación de Gartner y Heyer (73,3%), con una mediana de tamaño de 14 mm en su eje mayor (RIC: 10-18 mm). Afectaron un tendón en 74,7%, dos tendones en 18,3% y tres tendones en 7,0%, siendo el tendón más frecuentemente afectado el supraespinoso (90,1%). El 85,9% presentó mejoría completa o significativa de los síntomas, requiriendo resolución quirúrgica con artroscopía tan sólo un 8,5%. La mejoría final no tuvo asociación significativa con el tipo de Gartner y Heyer (p= 0,3), tamaño (p= 0,16), ni con el tiempo de evolución de los síntomas (p= 0,7). Conclusiones: Los pacientes con tendinitis cálcica que son sometidos a lavado y aspirado bajo ultrasonido tuvieron en su mayoría una resolución significativa o total de los síntomas a los dos meses de seguimiento, requiriendo artroscopia en un porcentaje menor. No se lograron identificar factores predictores de mala evolución de este procedimiento. Se requieren de más estudios para determinar sus ventajas por sobre el tratamiento médico.

Chronic Irreducible Anterior Dislocation of the Shoulder without Significant Functional Deficit

Shoulder dislocation is frequently encountered by orthopedists, and closed manipulation is often sufficient to treat the injury in an acute setting. Although most dislocations are diagnosed and managed promptly, there are rare cases that are missed or neglected, leading to a chronically dislocated state of the joint. They are usually irreducible and cause considerable pain and functional disability in most affected patients, prompting the need to find a surgical method to reverse the worsening conditions caused by the dislocated joint. However, there are cases of even greater rarity in which chronic shoulder dislocations are asymptomatic with minimal functional or structural degeneration in the joint. These patients are usually left untreated, and most show good tolerance to their condition without developing disabling symptoms or significant functional loss over time. We report on one such patient who had a chronic shoulder dislocation for more than 2 years without receiving treatment.

Exame físico no diagnóstico das lesões do manguito rotador / Clinical features in the diagnosis of rotator cuff tear / Exámen físico en el diagnóstico de las lesiones del manguito rotador

Diversos testes clínicos são realizados com frequência na prática ambulatorial para o diagnóstico da síndrome do impacto, mas poucos são os dados existentes na literatura sobre a confiabilidade destes testes. Assim, muitos exames complementares são utilizados indiscriminadamente, na maioria das vezes sem necessidade. O objetivo deste estudo foi a validação do exame físico ortopédico no diagnóstico das lesões do manguito rotador. Os dados obtidos foram comparados com indivíduos assintomáticos. Foram selecionados 72 pacientes atendidos e examinados no Ambulatório de Patologias do Membro Superior do Hospital Santa Izabel, em Salvador (BA), e o grupo padrão foi constituído por 40 militares do Grupamento de Fuzileiros Navais da mesma cidade. Todos os pacientes do 1º grupo deveriam ter diagnóstico clínico ou por imagem de lesão do manguito rotador. Os indivíduos do 2º grupo não poderiam ter queixas ou doenças identificáveis do ombro. Concluiu-se que os testes de Neer, Hawkins, Yokum e Jobe possuem boa sensibilidade em idosos e alta especificidade no diagnóstico das lesões do supraespinhal em pacientes jovens, sendo necessária a realização de exames complementares nos idosos quando estes testes são positivos, devido a apresentação clínica semelhante de outras patologias degenerativas do ombro. Os testes Palm Up, Gerber e Patte mostraram baixa sensibilidade e alta especificidade, sendo necessária a confirmação diagnóstica com USG e/ou RNM pelas baixas detecções destes testes, porém, quando são positivos, não há necessidade de se realizar outros exames, visto que o exame físico ortopédico mostrou-se com especificidade superior aos achados de RNM e USG associados.

There are several clinical tests for Impingement Syndrome evaluation. However, there is lack of reliability studies about them. The objective of the present study was to assess the reliability and reproducibility of clinical tests for shoulder examination. 72 patients suffering from shoulder problems in Hospital Santa Izabel (group 1) were compared to 40 healty individuals from Bahia Navy (group 20). All patients (group 1) had rotator cuff tear. The selected clinical tests namely Neer, Hawkins, Yokum and Jobe showed high sensibility and specificity for the diagnosis of supraspinatus tear in younger patients while they were poor in older patients because of other shoulder abnormalities. Palm Up, Gerber and Patte showed low sensibility and specificity, therefore image evaluation such as ultrasound or magnetic resonance could be necessary to complete the diagnosis. Authors concluded that there is no need for further image evaluation if a complete clinical examination was carried out.

Diversos tests clínicos son realizados con frecuencia en la práctica ambulatorial para el diagnóstico de la síndrome del impacto, pero pocos son los datos existentes en la literatura sobre la confiabilidad de estos tests. Así, muchos exámenes complementarios son utilizados indiscriminadamente, en la mayoría de las veces sin necesidad. El objetivo de este estudi fue la validación del exámen físico ortopédico en el diagnóstico de las lesiones del manguito rotador. Los datos obtenidos fueron comparados con individuos asintomáticos. Fueron seleccionados 72 pacientes atendidos y examinados en el Ambulatorio de Patologías del Miembro Superior del Hospital Santa Izabel, en Salvador (BA), y el grupo patrón fue constituido por 40 militares del Agrupamento de Fuzileros Navales de la misma ciudad. Todos los pacientes del 1er grupo deberían tener diagnóstico clínico o por imagen de lesión del manguito rotador. Los individuos del 2º grupo no podrían presentar quejas o enfermedades identificables del ombro. Se concluye que los tests de Neer, Hawkins, Yokum y Jobe poseen buena sensibilidad en mayores y alta especificidad en el diagnóstico de las lesiones del supraespinal en pacientes jóvenes, siendo necesario la realización de exámenes complementarios en los mayores cuando estos tests son positivos, debido a La presentación clínica semejante a otras patologías degenerativas del ombro. Los tests Palm Up, Gerber y Patte mostraron baja sensibilidad y alta especificidad, siendo necesario la confirmación diagnóstica con USG y/o RNM por las bajas detecciones de estos tests, pero, cuando son positivos, no hay necesidad de realizar otros exámenes, visto que el exámen físico ortopédico se mostró con especificidad superior a los hallados de RNM y USG asociados.