Estrategias de reanimación facial: resultados preliminares de un estudio de cohorte / Results of a face reanimation protocol in patients with facial paralysis

Objetivo: El objetivo de este trabajo es presentar el protocolo de reanimación facial y determinar los resultados del tratamiento quirúrgico de la parálisis facial. Materiales y métodos: Se realizó un estudio de cohorte prospectiva con todos los pacientes que ingresaron en el Hospital Clínico de la Universidad de Chile (HCUCH) y se sometieron al protocolo de reanimación facial, desde el año 2008 al 2014. Los resultados quirúrgicos se evaluaron según el protocolo de medición directa publicado por Mantkelow. Se utilizó estadística descriptiva para caracterizar la muestra y analítica para determinar el cambio en la excursión de la comisura labial como indicador de movilidad facial. Resultados: Desde el año 2008 hasta la fecha se han intervenido 21 pacientes, de los cuales 6 han completado su protocolo de tratamiento y período de seguimiento. La edad promedio fue de 35 años, el seguimiento promedio alcanzó los 22 meses. La excursión de la comisura labial postoperatoria promedio alcanzó los 12,8 mm, lo que significa una mejoría significativa, con un promedio de 7 mm respecto al preoperatorio. La excursión postoperatoria promedio del labio superior fue de 5,9 mm, lo que también constituye una mejoría significativa respecto al preoperatorio. Conclusiones: Existe una mejoría significativa en la movilidad facial en los pacientes sometidos al protocolo de reanimación facial. Si bien estos cambios pueden parecer pequeños en magnitud, implican un cambio profundo en la calidad de vida. Con el fin de optimizar resultados resulta esencial una terapia de rehabilitación especializada, con terapias individualizadas.

Background: The deformity caused by facial paralysis has important functional and psychological consequences. Aim:To report a face reanimation protocol and the results of surgical treatment of facial paralysis.Materials and methods: Prospective intervention of 25 patients aged 8 to 79 years (13 males) with facial paralysis, between 2008 and 2014. Surgical results were evaluated using measurements according to Mantkelow protocol. Results: Patients were followed for 22 months. Postoperative excursion of the labial commissure reached 12.8 mm, which was 7 mm better than before surgery. The postoperative excursion of the upper lip was 5.9 cm, which also represented an improvement. Conclusions: There is a significant improvement in facial movements in these patients subjected to the face reanimation protocol. Although changes are of low magnitude, they have an impact in their quality.

Evaluation of elbow flexion following free muscle transfer from the medial gastrocnemius or transfer from the latissimus dorsi, in cases of traumatic injury of the brachial plexus / Avaliação da flexão do cotovelo após transferência muscular livre do gastrocnêmio medial ou transferência do latíssimo do dorso na lesão traumática do plexo braquial

To compare the gain in elbow flexion in patients with traumatic injury of the brachial plexus following muscle transfer from latissimus dorsi with the gain following free muscle transfer from the medial belly of the gastrocnemius. METHODS: This was a retrospective study in which the medical files of a convenience sample of 13 patients operated between 2000 and 2010 were reviewed. Group 1 comprised seven patients who underwent transfers from the gastrocnemius and group 2 (controls) comprised six patients who underwent transfers from the latissimus dorsi. The following functions were evaluated: (1) range of motion (ROM) of elbow flexion, in degrees, using manual goniometry and (2) grade of elbow flexion strength, using a muscle strength scale. Satisfactory results were defined as: (1) elbow flexion ROM ≥ 80° and (2) elbow flexion strength ≥ M3. The Fisher exact and Kruskal-Wallis tests were used (p < 0.05). RESULTS: The patients' mean age was 32 years (range: 17-56) and 72% had been involved in motorcycle accidents. Elbow flexion strength ≥ M3 was observed in seven patients (100%) in group 1 and in five patients (83.3%) in group 2 (p = 0.462). None of the patients presented M5, and one patient (16.7%) in group 2 had a poor result (M2). Elbow flexion ROM with a gain ≥ 80° (daily functions) was found in six patients (86%) in group 1 and in three patients (50%) in group 2 ( p = 0.1). CONCLUSION: The patients in group 1 had greater gains in strength and ROM than did those in group 2, but without statistical significance. Thus, transfers from the gastrocnemius become a new surgical option, if other techniques cannot be used.

Comparar o ganho de flexão do cotovelo em pacientes com lesão traumática do plexo braquial após transferência muscular do latíssimo dorsal (TMLD) com a transferência muscular livre do ventre medial do gastrocnêmio (TMLGM). METÓDOS: Estudo retrospectivo, revisão de prontuários, amostra de conveniência, com 13 pacientes operados, entre 2000 e 2010. Grupo 1 (TMLGM) com sete pacientes e grupo 2 ou controle (TMLD) com seis. Função avaliada: 1) amplitude de movimento (ADM) em graus da flexão do cotovelo, goniometria manual; 2) grau de força de flexão do cotovelo, por escala de força muscular. Satisfatórios: 1) ADM: flexão do cotovelo ≥ 80°; 2) Força: flexão do cotovelo ≥ M3. Testes exato de Fisher e Kruskal-Wallis (p < 0,05). RESULTADOS: Média de idade foi de 32 anos (17 a 56). Acidente de moto em 72%. Força de flexão do cotovelo ≥ M3 no grupo 1 em sete pacientes (100%) e o grupo 2 em cinco (83,3%) (p = 0,462). Não tivemos M5 e o grupo 2 apresentou um paciente (16,7%) com resultado ruim M2. ADM na flexão do cotovelo com ganho ≥ 80° (funções diárias) foram encontrados no grupo 1 em seis pacientes (86%) e no grupo 2 em três (50%) (p = 0,1). CONCLUSÃO: Pacientes do grupo 1 tiveram um ganho maior de força e ADM, quando comparados com os do grupo 2, sem significado estatístico. Assim, TMLGM se torna uma nova opção cirúrgica, caso não possam ser aplicadas outras técnicas.

Estudo comparativo da fixação dos transplantes musculares na reanimação facial unilateral com ou sem o uso do tendão palmar longo / Comparative study of muscle transplants insertion technique for unilateral facial reanimation with and without the palmaris longus tendon

Vinte e seis pacientes com paralisia facial unilateral de longa duração foram submetidos à reanimação facial em único estágio com transplante do músculo grácil inervado pelo ramo massetérico do nervo trigêmeo. Foram divididos em 2 grupos não-randomizados de acordo com a técnica de fixação: Grupo I (19 pacientes), fixação do músculo com uso do tendão palmar longo inserido no músculo orbicular nos lábios superior e inferior do lado não paralisado (além da linha média); Grupo II (7 pacientes), fixação do retalho apenas com pontos separados no músculo orbicular dos lábios superior e inferior no lado paralisado. A avaliação qualitativa demonstrou melhores resultados no Grupo I (94,1% vs 66,6%). Na comparação do posicionamento do arco de cúpido em repouso, no pré e pós-operatório, observamos melhora estatisticamente significante (p<0,05) em ambos os grupos. Durante o sorriso, entretanto, houve melhora significativamente maior na centralização do arco de cúpido nos pacientes submetidos à fixação com tendão palmar longo (Grupo I).

Twenty-six patients with unilateral long-stading facial palsy underwent 1-stage reanimation with free gracilis muscle transplant innervated by the masseteric branch of the trigeminal nerve. They were divided into 2 nonrandomized groups according to insertion technique: group I (19 patients), palmaris longus tendon graft placed between the gracilis free flap and the orbicularis oris of the upper and lower lip on the nonparalyzed side; group II (7 patients), interrupted suture between the free flap and the orbicularis oris of the upper and lower lip on the paralyzed side. Qualitative evaluation of the smile demonstrated better results in patients from group I (94,1% vs 66,6%). Comparing the position of the Cupid's bow at rest, pre- and postoperatively in each patient, we observed significant improvement of facial symmetry in both groups. During smile, however, there was significantly higher rate of centralization of the Cupid`s bow in patients submitted to reanimation with the use of the palmaris longus tendon (group I).

Operación de Pickrell o graciloplastía no estimulada: ¿Tiene un rol en el manejo quirúrgico actual de la incontinencia anal severa? / Non stimulated gracilis muscle transposition for fecal incontinence: non stimulated graciloplasty (Pickrell's operation): does it play a role to day in the management of the severe anal incontinence?

Pickrell procedure or non stimulated gracilis muscle transposition is used for the management of severe fecal incontinence. We report four males and one female, aged 6 to 68 years, with severe incontinence, that were operated. Surgical complications were wound dehiscence in two patients, a deep venous thrombosis in one patient and chronic pain in the zone of muscle insertion in one patient. There was an improvement in the voluntary contraction pressure of the sphincter in four of five patients and a significant reduction in the incontinence score.

Se presenta la casuística de Operación de Pickrell o graciloplastía no estimulada realizada por uno de los autores (CJB). Se analizan sus indicaciones, técnica, complicaciones, manejo postoperatorio y resultados. Se presentan 5 pacientes (4 hombres y una mujer) operados por incontinencia anal severa, realizándose una graciloplastía no estimulada u operación de Pickrell. Las principales complicaciones fueron dehiscencia cutánea en 2 pacientes, trombosis venosa profunda y dolor crónico de la zona de desinserción en un caso. No hubo mortalidad. En el postoperatorio se envió a estimulación eléctrica del gracilis. Se evaluó la presión del esfínter con manometría anorrectal pre y postoperatoria. La incontinencia fue medida con la escala de Jorge y Wexner. En esta serie, hubo mejoría significativa de la Presión de Contracción Voluntaria y disminución significativa del puntaje de incontinencia. La graciloplastía es alternativa a una ostomía definitiva o al implante de un esfínter artificial en aquellos pacientes en que la incontinencia anal severa no es posible de manejar con técnicas habituales (esfinteroplastía), que fracasaron a la esfinteroplastía, o que presentan inexistencia de esfínter o de una lesión anatómica que reparar.

Transferência muscular livre funcional do gastrocnêmio medial em lesão do plexo braquial: relato de dois casos / Functional free muscle transfer from the medial gastrocnemius to a lesion of the brachial plexus: report of two cases

Poucos trabalhos utilizam o músculo gastrocnêmio medial (MGM) a distância como músculo livre para transferência funcional, na tentativa de restabelecer a função de um grupo muscular lesionado. Os autores relatam dois casos em que ele foi utilizado para transferência muscular livre funcional, atuando como flexor do cotovelo, no tratamento de lesões crônicas do plexo braquial, demonstrando o potencial do MGM. Eles não encontraram na literatura nenhuma referência quanto à técnica utilizada.

Análise histólogica, radiográfica e do perfil de imunoglobulinas após implantação de enxerto de osso esponjoso bovino desmineralizado em bloco em músculo de ratos / Histologic, radiographic and immunoglobuline profile analysis after implantation blocks of demineralized bovine cancellous bone graft in muscle of rats

O objetivo deste trabalho foi avaliar a biocompatibilidade de blocos de enxerto de osso bovino esponjoso acelular e desmineralizado (Gen-Ox , Baumer S.A.). Um bloco cilíndrico (5x12mm) de material de enxerto foi implantado em músculo abdutor da coxa de 30 ratos, sendo os animais sacrificados 3, 7, 14, 21 e 28 dias (n=6) após as cirurgias. Após a tomada das radiografias, as peças foram removidas para o processamento histológico. A análise histológica mostrou que nos períodos de 3 e 7 dias foi evidenciado um processo inflamatório agudo, caracterizado pela presença de neutrófilos, reabsorção do coágulo sanguíneo e angiogênese. Entre 14 e 21 dias, verificou-se a reabsorção da matriz implantada por células mononucleadas, raras células gigantes e sua substituição por tecido conjuntivo fibroso rico em vasos e células. Aos 28 dias, na maioria dos casos, observou-se apenas pequenos fragmentos de matriz implantada envolto por tecido conjuntivo característico da região. Radiograficamente, não se notou evidências de mineralização. Com base nos resultados obtidos concluímos que o enxerto de matriz de osso esponjoso bovino desmineralizado em bloco é biocompatível quando implantado em tecido conjuntivo intramuscular de ratos, sendo absorvido e substituído por tecido conjuntivo característico da região, sem qualquer indício de ocorrência de osteogênese ectópica.

Tratamiento de las rupturas antiguas del tendón de Aquiles con plastía de fascia de gemelos / Treatment for ancient ruptures of the heel cord by gastrocnemius fascia plasty

Objetivo. Se pretende la reconstrucción de aquel 20 a 30 por ciento de las rupturas aquileas que subsisten sin reparación. Material y métodos. Se trata de 19 casos, 13 varones y 6 mujeres, con edad promedio de 34.6 años, que tuvieron ruptura inveterada del tendón de Aquiles, espontánea en 13, por herida en tres y como re-ruptura postoperatoria en otros tres. La evolución promedio era de tres meses (33 a 202 días). En la cirugía, se regularizaron los extremos, sin resecar más de 2 mm de los extremos y preservando el tejido fibroso. Con el tobillo en equino, se suturo la ruptura término-terminal tipo Bunnell con nylon-00, reforzando con un colgado sural de 8-10 cm de largo y 1.5-2 cm de ancho, rotado y suturado con nylon-00 a todo lo largo sobre la reconstrucción. Se utiliza un yeso largo en equino por tres semanas y luego otro corto sin suela por otras tres. Se inicia rehabilitación, pero la marcha en equino se indica hasta los seis meses. Resultados. Fueron buenos en general, después de dos a 20 meses, con la salvedad de dos casos con ocho y 10 semanas. En todos se observó engrosamiento del tendón, hecho que se considera útil por incrementar su fuerza tensil. Como complicación sólo hubo un caso de dehiscencia superficial. Conclusión. Esta técnica se recomienda para las rupturas inveteradas del tendón de Aquiles, debiendo en todo caso respetar el término apropiado para su completa recuperación antes de forzar la rehabilitación.

Colgajo microquirúrgico libre de gracilis para reconstrucción de pierna distal / Gracilis muscular free flap for reconstruction of severe leg trauma

El manejo de las fracturas expuestas graves de tercio inferior de pierna (grados IIIB de Gustilo y Anderson) y casos con infección ósea y defectos de partes blandas de esa zona ha cambiado dramáticamente en el último tiempo. En la actualidad, diferentes protocolos de tratamiento destacan el uso precoz y liberal de colgajos musculares libres para mejorar la condición local del área afectada. Esto permite lograr dos objetivos esenciales; por un lado solucionar la cobertura del defecto mediante tejido vascularizado y por otro optimizar el ambiente local para favorecer la consolidación ósea. Describimos la técnica quirúrgica y presentamos nuestra experiencia como equipo para el tratamiento de estas situaciones complejas en treinta y cinco pacientes (uno de ellos con fractura expuesta IIIB bilateral de piernas), en los cuales efectuamos treinta y seis colgajos microquirúrgicos libres de músculo gracilis para la cobertura de focos de fractura o hueso expuesto e infectado, con un 97 por ciento de éxito vascular. A la luz de nuestros resultados y los publicados por otros autores, recomendamos esta técnica por sobre las técnicas de colgajos locales para la cobertura de estas lesiones

Tratamiento quirúrgico de la enfermedad de La Peyronie / Urgical treatment of La Peyronie disease

Se presenta el tratamiento quirúrgico de ocho pacientes de enfermedad de la Peyronie, a quienes se resecó la totalidad de la placa y se utilizaron, en cinco, aponeurosis de músculo oblicuo mayor y, en tres, injerto de dermis de zona lampiña para corregir el defecto. En uno de los casos se colocó una prótesis semirrígida además de la resección de la zona indurada. Los resultados son buenos, y se observaron dos fallas en el tratamiento. La más grave fue la infección de uno de los cilindros de prótesis, que tuvo que retirarse, y la segunda una curvatura repetida de 20 grados, que se corrigió con la técnica de Horton Devine. Al momento de enviar este informe el seguimiento de estos casos era de 10 a 50 meses. Cabe considerar que la corrección quirúrgica con resección de la induración plástica del pene es una medida terapéutica resolutiva para los casos en los que la curvatura o el dolor no reaccionan a otras medidas terapéuticas

Técnica de reconstruçäo de polias essenciais utilizando enxerto de polia no tratamento cirúrgico das lesöes dos tendöes flexores na zona II. Parte II: casos clínicos / Technique of pulleys reconstruction employing pulleys grafts in the surgical treatment of flexor tendon lesion in zone II. Part II: clinical case

Os autores expõem casos clínicos da utilização de nova técnica de reconstrução das polias do túnel osteofibroso utilizando segmentos da primeira polia anular A1 como enxerto. Comentam detalhes da técnica, as indicações e os resultados preliminares em alguns pacientes submetidos a esta reconstrução.

Un caso de radiodermitis tratado con colgajos miocutáneos de recto femoral y tensor de la fascia lata / A case of radiodermitis treated on with rectus femoris myocutaneous flap and tensor fascia lata myocutaneous flap

Se presenta el caso de una paciente de 29 años de edad con diagnóstico de liposarcoma en la región inguinal, tratado mediante cirugía y radioterapia, el cual evolucionó hacia radiodermitis, radionecrosis y exposición de los vasos femorales. Fue tratada con el empleo de dos colgajos: tensor de la fascia lata y recto femoral, ambos miocutáneos. Se discuten las características de ambos colgajos, así como las ventajas y deventajas del empleo de los mismos

Restauraçäo funcional do membro superior pela transferência do músculo grande dorsal / Functional repair of the upper limb using latissimus dorsalis transfer

Este trabalho apresenta nossa experiência com 12 pacientes que apresentavam graves paralisias no membro superior resultantes de lesöes do plexo branquial e de necroses teciduais conseqüentes de contractura isquêmica de Volkmann ou de outros traumatismos. Pela análise de literatura, observa-se que alguns músculos têm sido utilizados como doador de forma livre ou pediculado, na tentativa de minimizar a perda funcional dos membros afetados. Nossa experiência foi pelo músculo grande dorsal, o qual foi dissecado, ficando preso apenas pelo seu pedículo vascular. A seguir, este foi transposto para a face anterior do braço, com a finalidade de restaurar a flexäo dos dedos em quatrom casos. Os resultados funcionais säo apresentados. Os principais aspectos referentes à técnica cirúrgica säo discutidos

Long-term follow-up of gracilis muscle transposition in children

Sixteen children of uncontrollable fecal incontinence have been treated with Pickrell's gracilis muscle transposition since 1983: 12 had an imperforate anuses with multiple corrective operative procedures and 4 had traumatic destructions of anal sphincters. We report a series of 11 cases whom we followed-up over a period of 0.8 to 10.5 years (mean; 5.6 years). Seven patients were evaluated by anorectal manometry. All patients except one who had left hemipelvectomy and permanent colostomy showed nearly normal continence during the follow-up period. There was no evidence of fibrosis in the transposed muscles and the tensions of the transposed muscles were well maintained. The voluntary contractions of the transposed muscles were well maintained and efficient in all cases. The general manometric parameters did not correlate well with the functional results; however, there was a strong correlation in the S/R ratio (maximum squeeze pressure/resting pressure) with the functional results. We believe that the good functional outcome of this procedure need not only the meticulous surgical technique but also the personal motivation and the compliance with physiotherapy. In conclusion, although the gracilis muscle transposition never results in normal continence, acceptable continence can be achieved in the selected patients.

Estudo anátomo-radiológico do retalho do músculo serrátil anterior / Anatomiocal-radiologic study of anterior serratil muscular flap

Os autores estudaram as características anatômicas macroscópicas do retalho do músculo serrátil anterior, bem como a demonstraçäo radiológica de sua vascularizaçäo. O estudo foi feito em 24 cadáveres, iniciando suas dissecçöes com a cesso ao músculo, individualizaçäo de seu pedículo vascular e elevaçäo do retalho, para posteriormente demonstrar a fáscia de revestimento dorsal e através de métodos radiológicos contrastados para caracterizar, ao raio X, sua dupla vascularizaçäo. Puderam concluir que tais peculiaridades o tornam um retalho viável e com grande utilidade nas cirurgias reparadoras de membros e face.

Dinâmica da avaliação de pacientes para transplante cardíaco ou cardiomioplastia / Evaluation of Patient Selection for Heart Transplantation or Dynamic Cardiomyoplasty

PURPOSE--To evaluate patient selection for heart transplantation or dynamic cardiomyoplasty. METHODS--We evaluated 380 patients from April 1991 to July 1993. The ages ranged between 16 and 68 (mean 43.5 +/- 11.46) years, 303 (79.7 per cent) were male. The diagnoses were dilated cardiomyopathy in 163 (42.9 per cent), Chagas' cardiomyopathy in 70 (18.4 per cent), ischemic heart disease in 61 (16.1 per cent), hypertensive heart disease in 40 (10.5 per cent), valvular heart disease in 23 (6.1 per cent), alcoholic cardiomyopathy in 12(3.2 per cent), peripartum cardiomyopathy in 5 (1.3 per cent) and myocarditis of unknown etiology in 5 (1.3 per cent). RESULTS--The indication of heart transplantation was eventually done in 55 (14.4 per cent), and 19 (5 per cent) were submitted to transplantation. Dynamic cardiomyoplasty was indicated in 9 (2.3 per cent) patients and was performed in 8 (2.1 per cent). In 30 (7.8 per cent) patients there were clinical contraindications for transplantation. Conventional surgical treatment was indicated for 12 (3.1 per cent) patients: myocardial revascularization and/or ventricular aneurismectomy in 5, surgical treatment of valvular heart disease in 6 and of atrial fibrillation in 1. Socioeconomic limitations precluded transplantation in 43 (11.3 per cent) and psychic limitations hindered transplantation in 23 (6.0 per cent) patients. Refusal of procedure by the patient occurred in 10 (2.6 per cent) cases. Improvement of the symptoms occurred in 69 (18.1 per cent) patients. CONCLUSION--A small percentage of patients are eligible and are eventually submitted to heart transplantation or dynamic cardiomyoplasty. New strategies may be delineated during follow up, as deferring transplantation or conventional surgical treatment of ischemic or valvular heart disease. Sociopsychic evaluation is an important step in the care of the patients

Cardiomyoplasty--current status.

Dynamic cardiomyoplasty is a new surgical technique that uses transformed (electrostimulated) skeletal muscle to reinforce or replace damaged myocardium. The clinical benefits of cardiomyoplasty have not been as dramatic as its evolution. However, with the limitations of cardiac transplantation and with further developments in cardiomyoplasty, this technique is likely to be established as a viable alternative in selected patients with refractory cardiac failure. Basic research and animal studies suggest that there could be a possible role of cardiomyoplasty in certain pediatric cardiac disorders.

Angioplastia transluminal coronária combinada a cardiomioplastia no tratamento de doença coronária associada a cardiomiopatia dilatada / Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty Combined to Cardiomyoplasty in the Treatment of reatment of Coronary Heart Disease Associated to Dilated Cardiomyopathy

Mulher branca, 53 anos, candidata à cardiomioplastia para controle de insuficiência cardíaca classe III (NYHA), submetida à angioplastia coronária. Apresentava, à cineangiocoronariografia, obstrução de 75% da artéria descendente anterior, hipocinesia difusa e grave de ventrículo esquerdo (fração de ejeção (FE) = 17%). Após sucesso primário da dilatação coronária, foi operada com bom resultado cirúrgico. Após seis meses do ato operatório, apresenta-se bem clinicamente (classe II) e, à cineangiocoronariografia, a artéria descendente anterior apresentava-se sem reestenose ou progressão da doença e a ventriculografia esquerda revelava evidente melhora da junção ventricular (FE = 28%)

A 53 year-old white female candidate to cardiomyoplasty to control heart failure class III (NYHA). Submitted to coronary angioplasty, presented at the coronariography 75% obstruction of the left anterior descending (LAD) artery and at the left ventriculography difuse and severe hypocontractility - ejection fraction (EF) = 17°/a After primary success of the coronary dilatation, she was operated on with a good surgical outcome. Six months after the surgery, she did well clinically (class II) and at the coronariography the LAFD artery presented free from reestenosis or progression of the disease and the left ventriculography showed improvement of the ventricular function (EF= 28)

Reconstrucción temprana de la fractura de la tibia en el paciente polifracturado / Early reconstruction of tibial fractures in multifractured patientes

Se presentan 10 pacientes con fractura expuesta de la tibia, que ingresaron al Hospital de Traumatología y Ortopedia Lomas Verdes, severa, grado IV y tornillos de Schanz, y con reposición de la cubierta cutánea en el curso de las primeras seis semanas. Se les aplicó injerto óseo al momento del cierre con cubierta cutánea siempre que existiera seguridad de ausencia de infección. En caso contrario, el hueso se injertó seis semanas después de aplicada la cubierta cutánea. Todos tuvieron lesiones viscerales en las cavidades torácicas y abdominal, ocasionados por accidente vehicular de alta energía, ya fuese por choque o atropellamiento; todos tuvieron de dos a siete lesiones óseas, y en todos se usó heparina como medio profiláctico de embolia grasa, a pesar de lo cual un enfermo la presentó. Las pérdidas de substancia se cubrieron con gemelo medial en cuatro casos, con tibial anterior en tres, con sóleo en uno y con flexor largo del dedo grueso en otro. Soló en uno se requirió injerto libre de piel. Nueve de los 10 desarrollaron cultivos positivos a pesar de lo cual ninguno tuvo infección clínica; todos recibieron antibióticos. Nueve evolucionaron a la consolidación sin infección y solamente uno murió como consecuencia de las complicaciones sistématicas producidas por otras lesiones corporales. Se presenta la clasificacíon en cuatro grados de severidad de las fracturas expuestas, actualizada y utilizada hoy en día por la Asociación para la Osteosíntesis.