Continuidad del cuidado / Continuity of care

El concepto de continuidad del cuidado (CoC) suele utilizarse para describir en qué medida los pacientes ven al mismo profesional a lo largo del tiempo, aunque más específicamente es un atributo o característica del proceso de atención de salud de un individuo en el que la calidad de la conexión y retroalimentación de los eventos que se suceden influyen en la experiencia final de sentirse cuidado. La CoC abarca diferentes dominios conceptuales: la continuidad de la información, de la relación y del manejo. Se han utilizado diferentes instrumentos de medición que pueden agruparse en herramientas elaboradas a partir de reportes de pacientes (como por ej., encuestas) o a partir de datos administrativos (como los indicadores de prestador usual de cuidados o el indicador de Bice y Boxerman). Existen también investigaciones que evaluaron el impacto sanitario de la CoC. Si bien muchas de ellas muestran gran heterogeneidad en cuanto a los indicadores y los desenlaces utilizados, se observa una tendencia clara que parece indicar que a mayor nivel de continuidad del cuidado, mejores resultados en salud. (AU)

The concept of continuity of care (CoC) is often used to describe the extent to which patients see the same professional over time, but more specifically it is an attribute or characteristic of an individual's health care process in which the quality of the connection and feedback of the events that follow influences the final experience of feeling cared for. CoC encompasses different conceptual domains: continuity of information, relationship, and management. Different measurement instruments have been used, which can be grouped into tools developed from patient reports (e.g. surveys) or from administrative data (e.g. usual caregiver indicators or the Bice & Boxerman indicator). There is also research that has assessed the health impact of CoC. While many of them show great heterogeneity in terms of the indicators and outcomes used, there is a clear trend that seems to indicate that the higher the level of continuity ofcare, the better the health outcomes. (AU)

La evidencia en tiempos de coronavirus (COVID-19) / Evidence in times of coronavirus (COVID-19)

La pandemia de COVID-19 está generando información epidemiológica y clínica en una escala sin precedentes para una enfermedad de reciente aparición. Aunque ya se han iniciado numerosos ensayos clínicos de fármacos antiguos y nuevos como potenciales antivirales específicos, la mayor parte de la información publicada hasta ahora carece de los controles básicos para la evaluación de la eficacia de un medicamento. Los medios de comunicación amplifican estos resultados preliminares y suman presión a los médicos asistenciales y a los decisores de políticas públicas. Este artículo revisa las pruebas disponibles sobre los cuatro tratamientos antivirales específicos más prometedores: hidroxicloroquina, lopinavir/ritonavir, remdesvir e interferones alfa y beta. Se comprueba en todos ellos que no hay demostración suficiente de eficacia como para recomendar su uso fuera de una investigación experimental adecuadamente controlada. En el uso individual de un medicamento no hay forma de saber si está beneficiando o perjudicando al paciente. Es erróneo asumir que la eventual curación se debe al fármaco y un mal desenlace debe atribuirse a la enfermedad. Sólo la comparación entre grupos de pacientes asignados al tratamiento experimental o a un control adecuado permite conocer la eficacia y seguridad de las intervenciones. El desafío es conciliar la urgencia de actuar con la generación de nuevos conocimientos.Aunque no resulta sencillo organizar ensayos clínicos en este contexto, las instituciones pueden sumarse a los proyectos en marcha a nivel nacional e internacional. El uso de estos fármacos debe considerarse experimental, por lo que es necesario obtener el consentimiento informado del paciente. (AU)

The COVID-19 pandemic is generating epidemiological and clinical information on an unprecedented scale for a newly emerging disease. Although numerous clinical trials of old and new drugs as potential specific antivirals have already been started, most of the information published so far lacks basic controls for evaluating drug efficacy. The media amplify these preliminary results and add pressure to doctors and policymakers. This article reviews the available evidence for the four most promising specific antiviral treatments: hydroxychloroquine, lopinavir / ritonavir, remdesvir, and alpha and beta interferons. The findings show that none of them has sufficient demonstration of efficacy to recommend its use outside ofthe adequately controlled experimental study. In the individual use of a drug there is no way of knowing if it is benefiting orharming the patient. It is wrong to assume that the eventual cure is due to the drug and a poor outcome must be attributed to the disease. Only the comparison between groups of patients assigned to the experimental treatment or to an adequate control can establish the efficacy and safety of the interventions. The challenge is to reconcile the urgency to act with the generation of new knowledge. Although it is not easy to organize clinical trials in this context, the institutions can join theongoing projects at the national and international levels. The use of these drugs should be considered experimental, so it is necessary to obtain the informed consent of the patient. (AU)

Hora de analizar la evidencia de izquierda a derecha / It is time to analyze the evidence from left to right

En este artículo, el autor reflexiona sobre las expectativas de los profesionales de la salud acerca de la evidencia para recomendar tratamiento farmacológico a los pacientes con COVID-19. (AU)

In this article, the author reflects on the expectations of health professionals regarding the evidence to recommend pharmacological treatment to patients with COVID-19. (AU)

Compreendendo a Revisão Guarda-Chuva na Pesquisa Cardiovascular / Understanding Umbrella Review of the Cardiovascular Research

A revisão guarda-chuva é uma síntese de revisões sistemáticas que permite que os resultados de avaliações pertinentes a uma pergunta de revisão possam ser comparados e contrastados. Na revisão guarda-chuva esse tipo de provas de síntese considera apenas a inclusão do maior nível de evidência, ou seja, revisões sistemáticas e meta-análise. O objetivo deste artigo é descrever a metodologia e os métodos desenvolvidos para a condução de uma revisão guarda-chuva na pesquisa cardiovascular.

Atualização sobre o diagnóstico e tratamento de epilepsias da infância / Update on diagnosis and management of childhood epilepsies

Resumo Objetivos: Analisar a base de evidências atual para o diagnóstico e tratamento das epilepsias da infância e chamar a atenção para as lacunas atuais nessa base de evidências. O foco será os aspectos terapêuticos. A terminologia atual da Liga Internacional contra a Epilepsia (ILAE) será descrita e usada na discussão. A análise chamará a atenção para os recentes avanços em nosso entendimento e no tratamento das epilepsias da infância. Serão discutidas possíveis orientações futuras para as opções de pesquisa e tratamento. Fontes de dados: Trabalhos originais relevantes para o assunto foram obtidos da base de dados MedLine com termos relevantes do MeSH. Os trabalhos relevantes foram lidos e assimilados. Foi usada pesquisa de citações. Resumo dos dados: A epilepsia é uma das maiores causas da carga global de doenças. As epilepsias da infância representam um grupo heterogêneo de doenças. Uma abordagem multiaxial do diagnóstico deve ser feita antes da tomada de decisões de tratamento de qualquer paciente individual. Na maioria dos pacientes, o controle bem-sucedido das crises pode ser obtido com uma única medicação. Contudo, uma minoria significativa desenvolve doença refratária. A cirurgia de epilepsia pode curar um grupo cuidadosamente selecionado desses casos. Conclusões: Ainda existem lacunas significativas na base de evidências de tratamento em diversas áreas de epilepsia da infância. Devem ser envidados esforços multicêntricos concertados para tentar fechar essas lacunas. Uma abordagem médica personalizada pode ajudar a reduzir a proporção de casos refratários de epilepsia da infância no futuro.

Abstract Objectives: To review the current evidence base for the diagnosis and management of the childhood epilepsies and to draw attention to the current gaps in this evidence base. The focus will be on therapeutic aspects. Current International League Against Epilepsy (ILAE) terminology will be described and used throughout the discussion. The review will draw attention to recent advances that have been made in both our understanding and treatment of the childhood epilepsies. Potential future directions for research and treatment options will be discussed. Sources: Original articles relevant to the subject were obtained from the MedLine database using pertinent MeSH terms. Relevant papers were read and assimilated. Citation searching was used. Summary of the findings: Epilepsy is a major cause of global disease burden. Childhood epilepsies are a heterogeneous group of conditions. A multi-axial diagnostic approach should be taken prior to making treatment and management decisions for any individual patient. For the majority of patients, successful control of seizures can be achieved with a single medication. However, a significant minority develops refractory disease. Epilepsy surgery can provide cure for a carefully selected group of these cases. Conclusions: There remain significant gaps the evidence base for treatment in several areas of childhood epilepsy. Concerted multi-center efforts should be made to try to close these gaps. A personalized medicine approach may help to reduce the proportion of refectory cases of childhood epilepsy in future.

Health technology assessment in India: The potential for improved healthcare decision-making.

Health technology assessment (HTA) is a multidisciplinary approach that uses clinical effectiveness, cost-effectiveness, policy and ethical perspectives to provide evidence upon which rational decisions on the use of health technologies can be made. It can be used for a single stand-alone technology (e.g. a drug, a device), complex interventions (e.g. a rehabilitation service) and can also be applied to individual patient care and to public health. It is a tool for enabling the assessment and comparison of health technologies using the same metric of cost-effectiveness. This process benefits the patient, the health service, the healthcare payer and the technology producer as only technologies that are considered cost-effective are promoted for widespread use. This leads to greater use of effective technologies and greater health gain. The decision-making process in healthcare in India is complex owing to multiplicity of organizations with overlapping mandates. Often the decision-making is not evidence-based and there is no mechanism of bridging the gap between evidence and policy. Elsewhere, HTA is a frequently used tool in informing policy decisions in both resource-rich and resource-poor countries. Despite national organizations producing large volumes of research and clinical guidelines, India has not yet introduced a formal HTA programme. The incremental growth in healthcare products, services, innovation in affordable medical devices and a move towards universal healthcare, needs to be underpinned with an evidencebase which focuses on effectiveness, safety, affordability and acceptability to maximize the benefits that can be gained with a limited healthcare budget. Establishing HTA as a formal process in India, independent of healthcare providers, funders and technology producers, together with a framework for linking HTA to policy-making, would help ensure that the population gets better access to appropriate healthcare in the future.

Conhecimento e prática em UTI Neonatais brasileiras: a perspectiva de seus gestores sobre a implementação de diretrizes clínicas / Knowledge and practice in Brazilian neonatal ICU: the perspective of their managers on the implementation of clinical guidelines

A superação da lacuna entre o conhecimento estabelecido e sistematizado em diretrizes clínicas e a prática dos serviços de saúde é um desafio para a qualidade do cuidado. Diretrizes clínicas são ferramentas que sistematizam a evidência científica, auxiliando a identificar aquelas relevantes ao cuidado apropriado. Diversas estratégias para ampliar o uso de diretrizes clínicas foram identificadas na literatura: distribuição de material educacional; encontros para a capacitação; revisão das práticas; visita de especialistas; e lembretes. A análise de tais estratégias na perspectiva dos gestores de UTIN foi o objeto do estudo, desenvolvido em UTIN públicas através da aplicação de questionário semiestruturado com 53 chefias (médica e de enfermagem). Os entrevistados relataram a utilização concomitante de várias atividades/estratégias, concordando com posicionamentos da literatura. Cerca de 40% dos chefes consideraram que a distribuição de material escrito incentiva a adesão dos profissionais. A maioria dos gestores relatou que utiliza frequentemente as reuniões para discussão de diretrizes clínicas, sendo esta uma atividade recomendada por mais de 95% deles. No contexto estudado, verificou-se que as estratégias para ampliar a disseminação do conhecimento dependem dos próprios profissionais e serviços, não havendo apoio institucional formal para seu financiamento, o que reduz a consistência de seu uso.

Overcoming the gap between the established and systematized knowledge in clinical guidelines and practice of health services is a challenge to the quality of care. Clinical guidelines are tools that systematize the scientific evidence, helping to identify those relevant to the proper care. Several strategies to expand the use of clinical guidelines were identified in the literature: distribution of educational materials; meetings for training; review of practices; visits of experts; and reminders. The analysis of such strategies from the perspective of NICU managers was the object of study, developed in public NICU's through the application of semi-structured questionnaire with 53 managers (medical and nursing). Respondents reported the concomitant use of various activities / strategies, agreeing with placements in the literature. About 40% of heads felt that the distribution of written material encourages professional adhesion. Most managers reported that often uses the meetings to discuss clinical guidelines, which is a recommended activity for more than 95% of them. In the context studied, it was found that strategies to expand the dissemination of knowledge depend on the professionals themselves and services, with no formal institutional support for their financing, which reduces the consistency of its use.

Overview of systematic reviews - a new type of study: part I: why and for whom? / Overview de revisões sistemáticas - um novo tipo de estudo: parte I: por que e para quem?

CONTEXT AND OBJECTIVE: Healthcare decision-making is complex and should involve healthcare professionals, patients and the best level of evidence. The speed of information production creates barriers against keeping up to date. In this light, methodologists have proposed a new type of study: overviews of systematic reviews (OoRs). The aim here was to introduce and demonstrate the role of OoRs in information synthesis for healthcare professionals, managers, researchers and patients. DESIGN AND SETTING: Time-series study conducted at the Brazilian Cochrane Center, jointly with the Postgraduate Program on Internal Medicine and Therapeutics, Discipline of Emergency Medicine and Evidence-Based Medicine, Department of Medicine, Federal University of São Paulo. METHODS: To show the growth in the numbers of published papers that provide high-level evidence and thus demonstrate the importance of OoRs for synthesis and integration of information, three filters for study designs were applied to two databases. An equation for predicting the expected number of published papers was developed and applied. RESULTS: Over the present decade, the number of randomized controlled trials in Medline might reach 2,863,203 and the number of systematic reviews might reach 174,262. Nine OoRs and 15 OoRs protocols have been published in the Cochrane Library. CONCLUSIONS: With the exponential growth of published papers, as shown in this study, a new type of study directed especially towards healthcare decision-makers was proposed, named "overview of systematic reviews". This could reduce the uncertainties in decision-making and generate a new hierarchy in the pyramid of evidence.

CONTEXTO E OBJETIVO: A tomada de decisão em saúde é complexa e deve envolver o profissional de saúde, o paciente e a evidência de melhor nível. A velocidade de geração da informação cria barreiras para manter-se atualizado. Diante disso, metodologistas propuseram um novo tipo de estudo, as overviews de revisões sistemáticas (OoRs). O objetivo é introduzir e demonstrar o papel das OoRs na síntese de informações para profissionais da área da saúde, gestores, pesquisadores e pacientes. TIPO DE ESTUDO E LOCAL: Estudo de série temporal realizado no Centro Cochrane do Brasil, em conjunto com o Programa de Pós-Graduação em Medicina Interna e Terapêutica da Disciplina de Medicina de Urgência e Medicina Baseada em Evidências do Departamento de Medicina da Universidade Federal de São Paulo. MÉTODOS: Para mostrar o crescimento das publicações que fornecem evidência com alto nível e assim justificar a importância das OoRs na síntese e integração das informações, três filtros para desenhos de estudos foram aplicados em duas bases de dados. Uma equação de predição do número esperado de publicações foi desenvolvida e aplicada. RESULTADOS: Na presente década, o número de ensaios clínicos randomizados no Medline poderá chegar a 2.863.203 e o número de revisões sistemáticas poderá chegar a 174.262. Nove OoRs e 15 protocolos de OoRs foram publicados na Biblioteca Cochrane. CONCLUSÕES: Com o crescimento exponencial das publicações, demonstrado neste estudo, um novo tipo de estudo, direcionado especialmente aos decisores em saúde, foi proposto, a OoRs, o qual poderá reduzir incertezas para a tomada de decisão e gerar uma nova hierarquia na pirâmide de evidências.

Clinical judgement & evidence-based medicine: time for reconciliation.

There is a popular perception that clinical judgement and evidence-based medicine are at loggerheads with each other. We examine the concepts of evidence and judgment as applied to clinical practice, and attempt to understand the reasons behind this imaginary divide.

Origen, evolución y reflexiones sobre la medicina basada en la evidencia / Origin, course and reflections on evidence-based medicine

El problema de la medicina actual radica en considerar que se cuenta con más evidencias de las que realmente existen, y lo cierto es que en buena medida se carece de ellas. Según estudios realizados, anualmente se publican 25 000 revistas biomédicas y 2 millones de artículos; únicamente en los EEUU existen 20 revistas de medicina interna, donde cada año se publican 6 000 artículos. Por consiguiente, se requeriría leer 17 artículos diarios durante los 365 días del año, para llegar a la conclusión de que el 95 por ciento de ellos no pueden ser considerados evidencia científica relevante. Otra investigación realizada demuestra que solo el 16,9 por ciento de los trabajos publicados en el New England cumplen con los criterios de la medicina basada en la evidencia. Este porcentaje baja al 12,2 por ciento en el caso de JAMA, al 13,4 por ciento en los Annals of Internal Medicine, al 8,5 por ciento en la British Medical Journal, y al 7,3 por ciento en Lancet(AU)

The problem of current medicine is to consider that there are more evidences than those existing but to a greater measure they are lacking. According to studies conducted, yearly 25 000 biomedical journals and two millions of articles are published; only in the United States there are 20 journals of internal medicine in which 6 000 articles are published. Therefore, it will be necessary to read 17 daily articles during the 365 days of the year to reach the conclusion that the 95 percent of them can't be considered as relevant scientific evidence. Another research performed demonstrated that only the 16,9 percent of papers published in the New England Journal of Medicine fulfill the evidence based medical criteria. This percentage goes to 12,2 percent in the case of JAMA, to 13,4 percent in Annals of Internal Medicine, to 8,5 percent in British Medical Journal, and to 7,3 percent in The Lancet(AU)

Tensão pré-menstrual (TPM): uma revisão baseada em evidências científicas / Premenstrual syndrome (PMS): an evidence-based review

A Tensão pré-menstrual (TPM) é uma síndrome comum em mulheres na fase reprodutiva, sendo caracterizada por sintomas físicos e emocionais que ocorrem de forma cíclica durante a fase lútea do ciclo menstrual. Mulheres que apresentam sintomatologia mais severa são classificadas como portadoras de Distúrbio Disfórico Pré-Menstrual (DDPM). Ambas as situações clínicas podem se manifestar com uma grande variedade de sintomas incluindo depressão, labilidade emocional, distensão abdominal, mastalgia, cefaleia e fadiga. O manejo e tratamento adequados dos sintomas pré-menstruais têm sido uma grande incógnita para os clínicos. Porém, com base em vários estudos científicas realizadas na última década, hoje há critérios diagnósticos para a forma mais severa desta condição clínica, a DDPM, assim como novas estratégias terapêuticas. Esta revisão apresentou uma descrição prática e compreensiva do que os clínicos necessitam saber para diagnosticar e tratar os sintomas pré-menstruais, assim como critérios diagnósticos para diferenciação de TPM e DDPM.

Premenstrual syndrome (PMS) is common in women in reproductive phase and is characterized by emotional and physical symptoms that cyclically occur during the luteal phase of the menstrual cycle. Women with more severe symptoms are classified as having Premenstrual Dysphoric Disorder (PMDD). Both clinical situations can appear with a wide variety of symptoms, including depression, mood lability, abdominal pain, breast tenderness, headache and fatigue. The appropriate management and treatment of adverse premenstrual symptoms has been a difficult challenge for clinicians. However, based on numerous scientific studies over the last decade, there are nowadays diagnostic criteria for the severe form of the syndrome, PMDD, and new evidence-based therapeutic strategies. This review presented a comprehensive and practical description of what the clinicians need to know in order to diagnose and treat premenstrual symptoms, as well as diagnostic criteria to differentiate PMS and PMDD.