Protocolo COVID-19: Manejo hospitalario del paciente con enfermedad moderada grave / COVID-19 Protocol: Hospital Management of the Patient with Moderately Severe Illness

Elaborados por MSPAS y asociaciones de médicos especialistas en mayo del 2020 y actualizados en julio del mismo año, estos protocolos pretenden orientar a los profesionales a cargo de la atención de pacientes moderados y críticos con COVID-19. Esta seccionado en una parte general, que incluye los síntomas de las condiciones de alto riesgo, flujogramas y detalles de lo que puede presentarse, así como la sección de adultos, niños y mujeres embarazadas. El estudio afirma que, "el 14% acaba presentando un cuadro grave que requiere hospitalización y oxigenoterapia, y el 5% tiene que ser ingresado en una unidad de cuidados intensivos" Incluye flujogramas de Factores de Riesgo en Paciente Adulto y Mujer Embarazada por categorías, así como notas, comentarios y recomendaciones de los médicos participantes.

Protocolo nacional de sedación y analgesia en UCI COVID-19 / National protocol for sedation and analgesia in ICU COVID-19

El presente documento tiene la finalidad de guiar a los médicos que manejan la unidad de cuidados intensivos en los Hospitales Temporales Nacionales que atienden pacientes con COVID-19 en cuanto a la aplicación de sedación y analgesia. Una adecuada sedoanalgesia y el uso de bloqueantes neuromusculares permitirán asegurar la provisión de ventilación mecánica protectora durante la inducción para intubación y el mantenimiento, limitar el desarrollo de lesión pulmonar por ventilación espontánea con una alta demanda respiratoria Incluye un Flujograma de Algoritmos de análogo sedación en el paciente crítico bajo ventilación mecánica

Effects of inspired oxygen fractions in rabbits anesthetized with isoflurane or sevoflurane, maintained on spontaneous ventilation / Efeitos de frações inspiradas de oxigênio em coelhos anestesiados com isoflurano ou sevofluorano, mantidos em ventilação espontânea

It is important to identify the best inspired fraction of oxygen in a variety of situations, including sevoflurane or isoflurane anesthesia, in spontaneously breathing rabbits. For this, 64 rabbits were assigned to eight groups: GI100 (FiO2= 1,0 + isoflurane), GS100 (FiO2= 1,0 + sevoflurane), GI80 (FiO2= 0,8 + isoflurane), GS80 (FiO2= 0,8 + sevoflurane), GI60 (FiO2= 0,6 + isoflurane), GS60 (FiO2= 0,6 + sevoflurane), GI21 (FiO2= 0,21 + isoflurane), GS21 (FiO2= 0,21 + sevoflurane). The induction was performed with (2.5MAC) of the anesthetic. The vaporizer was setted at 1.5 MAC and FiO2 as attributed for each group. After the induction, the concentration was changed to 1 MAC. Measurements of parameters were performed 30 minutes after induction (T0), and then at 15 minute intervals (from T15 to T60). The arterial partial pressures of oxygen (PaO2), alveolar oxygen partial pressure (PAO2) and alveolar-arterial oxygen gradient [P(A-a)O2] were higher with the use of high FiO2. The GI80 showed higher levels of PaO2 FiO2 ratio and respiratory index (RI). In conclusion, the FiO2 of 0.21 is not indicated, because it causes hypoxemia. The isoflurane determines better ventilation when compared to sevoflurane, but isoflurane associated with 80% of oxygen promotes intrapulmonary shunt increase.(AU)

Tornou-se importante identificar a melhor fração inspirada de oxigênio em variadas situações, incluindo anestesia pelo sevoflurano ou isoflurano, em coelhos respirando espontaneamente. Para isso, 64 coelhos foram distribuídos em oito grupos: GI100 (FiO 2 = 1,0 + isoflurano), GS100 (FiO 2 = 1,0 + sevoflurano), GI80 (FiO 2 = 0,8 + isoflurano), GS80 (FiO 2 = 0,8 + sevoflurano), GI60 (FiO 2 = 0,6 + isoflurano), GS60 (FiO 2 = 0,6 + sevoflurano), GI21 (FiO 2 = 0,21 + isoflurano) e GS21 (FiO 2 = 0,21 + sevoflurano). A indução foi com 2,5 CAM do anestésico. Ajustou-se o vaporizador para 1,5 CAM, e a FiO 2 foi atribuída a cada grupo. Em seguida, a CAM foi reajustada para 1,0. Iniciaram-se as mensurações 30 minutos após a indução (M0), seguidas em intervalos de 15 minutos (de M15 a M60). As pressões parciais de oxigênio (PaO 2 ), a pressão parcial alveolar de oxigênio (P A O 2 ) e a diferença alvéolo-arterial de oxigênio [P(A-a)O 2 ] foram maiores com o emprego de altas FiO 2 . O GI80 apresentou maiores valores na relação entre PaO 2 e FiO 2 e índice respiratório (IR). Conclui-se que a FiO 2 0,21 não é indicada, pois provoca hipoxemia. No entanto, utilizada com isoflurano, determina melhor ventilação quando comparado ao sevoflurano, porém seu uso, associado a 80% de oxigênio, promove maior formação de shunt intrapulmonar.(AU)

Cateter PTIO2, cateteres com ponta metálica (tipo CODMAN ou PRESSIO) e cateter de fibra óptica (tipo CAMINO) para monitorização da pressão intracraniana em pacientes com traumatismo cranioencefálico grave / PTIO2 catheter, metal tip catheters (CODMAN or PRESSIO type) and fiber optic catheter (CAMINO type) for monitoring intracranial pressure in patients with severe head trauma

CONTEXTO: O traumatismo cranioencefálico (TCE) continua como uma das principais causas de mortalidade e invalidez ao redor do mundo. Após a agressão inicial, se o aumento da pressão intracraniana (PIC) decorrente de formações expansivas e do edema cerebral não for controlado, pode levar à isquemia por redução do fluxo sanguíneo encefálico, hérnias cerebrais, compressão e torção vascular, que, por sua vez, pode gerar mais lesão ao tecido cerebral e, em consequência, piorar o prognóstico. Entre aqueles que morrem em decorrência do TCE, a maioria é em consequência do aumento incontrolado da pressão intracraniana. TECNOLOGIA: Cateter PTIO2, cateteres com ponta metálica (tipo CODMAN ou PRESSIO) e cateter de fibra óptica (tipo CAMINO) para monitorização da pressão intracraniana em pacientes com traumatismo cranioencefálico grave. TRATAMENTO: O manejo dos pacientes com edema cerebral e elevação da PIC após trauma ainda constitui um grande desafio para a neurocirurgia. A PIC deve ser mantida abaixo de 20 mmHg por meio de sedação, hiperventilação leve e uso de manitol. Em pacientes refratários a estas medidas, pode ser tentada a craniotomia. Apesar de ter sido demonstrado que a craniotomia descompressiva pode melhorar a hemodinâmica cerebral em pacientes com aumento da PIC associada ao edema cerebral, sua eficácia no que se refere ao desfecho clínico do paciente não foi bem estabelecida. Além disso, indicações claras para a realização desse procedimento não estão bem determinadas. Atualmente, existem vários métodos invasivos e não invasivos para monitorizar a PIC, os quais possibilitam uma melhor monitorização da PIC e um delineamento das condutas a serem tomadas. Os métodos de monitorização invasiva, com colocação do cateter em posição intraventricular, permitem uma redução desta pressão pela retirada do líquido cefaloraquidiano (LCR). Alguns autores sugerem que pacientes submetidos à drenagem do LCR tem melhor prognóstico e melhora nos níveis da PIC. EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS: As evidências atualmente disponíveis sobre a eficácia da monitorização invasiva da PIC para guiar o tratamento da hipertensão intracraniana são conflitantes. Apesar da maioria dos estudos observacionais realizados mostrar uma associação entre o tratamento baseado na monitorização invasiva da PIC com um melhor desfecho clínico dos pacientes, o que levou à recomendação do procedimento nos "guidelines" sobre o manejo do trauma craniano severo (15), outros estudos observacionais mostram uma ausência de associação(32) ou uma associação negativa(29) entre a monitorização e o desfecho clínico. Além disso, o único ensaio clínico randomizado publicado até o momento, por Chesnut e colaboradores(56) em dezembro de 2012, também não mostra associação entre a monitorização invasiva da PIC e um melhor desfecho clínico dos pacientes. Logo, a real utilidade clínica da monitorização invasiva da PIC ainda é um assunto em debate e sua incorporação ao SUS deveria aguardar o surgimento de novas evidências de sua utilidade. DELIBERAÇÃO FINAL: Os membros da CONITEC presentes na 26ª reunião da CONITEC, realizada no dia 09/06/2014, deliberaram, por unanimidade, por não recomendar a incorporação na Tabela de Medicamentos, Órteses, Próteses e Materiais Especiais do SUS, do cateter PTIO2 e dos cateteres com ponta metálica (tipo CODMAN ou PRESSIO) e de fibra óptica (tipo CAMINO), para medida de oxigenação e de monitorização da pressão intracraniana, sem prejuízo da manutenção dos procedimentos existentes para essa monitorização. DECISÃO: PORTARIA SCTIE-MS Nº 48, de 16 de dezembro de 2014 - Torna pública a decisão de não incorporar na Tabela de Medicamentos, Órteses, Próteses e Materiais Especiais do SUS, do cateter PTIO2 e dos cateteres com ponta metálica (tipo CODMAN ou PRESSIO) e de fibra óptica (tipo CAMINO), para medida de oxigenação e de monitorização da pressão intracraniana, sem prejuízo da manutenção dos procedimentos existentes para essa monitorização.