Judicialization of health arising from prepaid insurance plans and health law: an integrative review / Judicialización de la salud resultante de los planes de prepago y el derecho sanitario: revisión integrativa / Judicialização da saúde decorrente dos planos de pré-pagamento e o direito sanitário: revisão integrativa

ABSTRACT Objective: To analyze publications regarding judicial demands related to the violation of the rights of the client who uses private health insurance in Brazil. Method: Integrative review, from September to October 2017, of national character, with complete texts online, in Portuguese and English, published between 2012 and 2017 in the Virtual Health Library portal, excluding studies that were duplicated or with indiscriminate methodology. Results: The judicial demands were for: medication (32%); ward hospitalization (11%); surgical procedures (9%); orthosis, prothesis and special materials (9%); others (9%); and diagnostic procedures, outpatient service, hospitalization in Intensive Care Units, food formulas and disposable diapers (30%). Conclusion: The prevalence of legal disputes arising from the failure in providing health service by private health insurances was observed, which makes it easier for the administrators to identify the sought health products and services in order to reorganize the administrative sphere and provide quality care.

RESUMEN Objetivo: Analizar las publicaciones acerca de las demandas judiciales relacionadas con la infracción a los derechos del usuario que utiliza un plan privado de salud en Brasil. Método: Revisión integrativa realizada entre septiembre y octubre de 2017, en ámbito nacional en los idiomas portugués e inglés, con textos completos y publicados en línea de 2012 a 2017 en el Portal de la Biblioteca Virtual en Salud, con la exclusión de los duplicados y de metodología indiscriminada. Resultados: Las demandas judiciales fueron: un 32% por medicamentos; un 11% por internación en enfermería; un 9% por procedimientos quirúrgicos; un 9% por ortesis, prótesis y materiales especiales; un 9% por otros; y un 30% por procedimientos diagnósticos, de atención ambulatoria, de internación en un Centro de Terapia Intensiva, de fórmulas alimentarias y pañales desechables. Conclusión: Se demostró una prevalencia de los litigios judiciales resultantes de una falla en la prestación del servicio de salud por los planes privados, lo que les facilita a los gestores identificar los productos y servicios de salud necesarios para reorganizar la esfera administrativa y la prestación de una asistencia con calidad.

RESUMO Objetivo: Analisar as publicações a respeito de demandas judiciais relacionadas à infração aos direitos do usuário que utiliza plano privado de saúde no Brasil. Método: Revisão integrativa de setembro a outubro de 2017, com caráter nacional em português e inglês, textos online completos e publicados entre 2012 e 2017 no Portal da Biblioteca Virtual em Saúde, excluindo os duplicados e com metodologia indiscriminada. Resultados: As demandas judiciais foram: 32% medicamentos; 11% internação em enfermaria; 9% procedimentos cirúrgicos; 9% órtese, prótese e materiais especiais; 9% outros; e 30% de procedimentos diagnósticos, atendimento ambulatorial, internação em Centro de Terapia Intensiva, fórmulas alimentares e fraldas descartáveis. Conclusão: Demonstra-se a prevalência dos litígios judiciais decorrentes da falha na prestação do serviço de saúde pelos planos privados, o que facilita aos gestores identificar produtos e serviços de saúde pleiteados para reorganização da esfera administrativa e prestação de assistência com qualidade.

Programa de gerenciamento de doenças crônicas em um plano de saúde, são paulo, brasil / Programa de gestión de enfermedades crónicas en un seguro salud en el estado de são paulo, brasil / Chronic disease management program in a health plan, são paulo, brazil

RESUMO Atualmente as doenças crônicas não transmissíveis são as principais causas de morte no mundo. Consideradas doenças multifatoriais, têm em comum fatores de riscos modificáveis tais como inatividade física, colesterol elevado, excesso de peso, tabagismo, consumo excessivo de bebidas alcoólicas e alimentação não saudável. Com o objetivo de verificar o impacto por um programa de Gerenciamento de Doenças Crônicas, após dois anos de acompanhamento, surgiu esta pesquisa. Trata-se de programa desenvolvido com um grupo de clientes de uma autogestão localizada no estado de São Paulo. É um estudo transversal realizado durante os anos de 2014-2015 com dados de prontuário eletrônico que foram comparados parâmetros clínicos e hábitos de vida de 1.509 indivíduos participantes de um programa de gerenciamento de doenças em dois momentos: na entrada ao programa e após dois anos de participação. Observaram-se resultados satisfatórios na melhora de parâmetros clínicos relacionados aos níveis pressóricos e à dosagem de glicemia em jejum, assim como diminuição do sedentarismo em indivíduos abaixo dos 60 anos.

RESUMEN Actualmente las enfermedades crónicas no transmisibles son las principales causas de muerte en todo el mundo. Consideradas enfermedades multifactoriales, tienen en común factores de riesgo modificables, tales como inactividad física, colesterol alto, sobrepeso, tabaco, exceso de alcohol y alimentación poco sana. Con el objetivo de averiguar el impacto por un programa de Gestión de Enfermedades Crónicas, tras dos años de acompañamiento, se hizo esta investigación. Se trata de un programa desarrollado con un grupo de clientes de una autogestión ubicada en el estado de São Paulo, Brasil. Es un estudio transversal realizado durante los años de 2014-2015 con datos de registros médicos electrónicos, comparándose los parámetros clínicos y hábitos de vida de 1.509 personas que participan en un programa de gestión de enfermedades en dos ocasiones: cuando entran en el programa y después de dos años de participación. Se observaron resultados satisfactorios en la mejora de los parámetros clínicos relacionados con los niveles de presión arterial y a la dosificación de glucemia en ayunas, así como la disminución de la inactividad física en personas con edad abajo de 60 años.

ABSTRACT Currently, non-transmissible chronic diseases are leading causes of death worldwide. Considered as multifactorial diseases, they have common modifiable risk factors such as physical inactivity, high cholesterol, overweight, smoking, excessive alcohol consumption, and unhealthy diets. Aiming at verifying the impact of theChronic Disease Management program, this study arose after two years of follow-up. This is a program developed with a group of customers in a self-management platform in the state of São Paulo. This was a cross-sectional study carried out during 2014 and 2015 with electronic medical record data through the comparison ofthe clinical and lifestyle parameters of 1,509 individuals participating in a disease management program in two moments: at the program'sentry and two years after participation. Satisfactory results in the improvement of clinical parameters related to blood pressure and blood glucose levels in fasting were observed as well as decreased physical inactivity in individuals under 60 years of age.

O papel necessário da Agência Nacional de Saúde Suplementar na regulação das relações entre operadoras de planos de saúde e prestadores de serviços / The necessary role of the National Supplementary Health Agency in the regulation of relations between managed care companies and service providers

Este artigo trata do papel regulatório que caberia à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) desempenhar, a partir do resultado de um conjunto de pesquisas e estudos sobre as práticas de microrregulação exercidas pelas operadoras de planos de saúde sobre os prestadores hospitalares privados. O trabalho se baseia em diversos estudos e, especialmente, nos resultados da pesquisa de Ugá et al. (2007), cujos resultados permitiram a problematização de questões relativas à necessidade de regular alguns elementos da relação entre operadoras e prestadores hospitalares, fundamentais para a garantia do acesso e da qualificação da atenção recebida por clientes de operadoras de planos privados de saúde; e também relativas à importância que os prestadores hospitalares privados possuem para o SUS. Busca-se, assim, a partir dos estudos sobre o tema, refletir tanto sobre o papel regulador a ser desempenhado pela ANS nas relações contratuais entre operadoras e prestadores, quanto sobre o papel que ao SUS caberia exercer.

This paper discusses the regulatory role that would fit the National Supplementary Health Agency (ANS), from the results of researches and studies on the practices of micro-regulation performed by private managed care companies on hospital providers they contract. It is based on several studies, especially on the research by Ugá el al (2007), whose results allowed the questioning of issues related to the necessary regulation of some elements of the relationship between health managed care companies and hospital providers, key to ensuring access and qualification of health care received by customers of those companies, as well as the importance that hospital providers have for the public health system, SUS. The paper aims, therefore, from the studies on the subject, to reflect on the regulatory role to be played by ANS in the contractual relations between managed care companies and providers and on the role that would fit to the SUS on this matter.

Modelagem do padrão TISS por meio do enfoque dual da Fundação openEHR / Modeling TISS standard using the openEHR dual-model approach

Em 2005, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabelece o padrão TISS (Troca de Informação na Saúde Suplementar), intercâmbio eletrônico obrigatório entre as operadoras de planos de saúde (cerca de 1500 registradas na ANS) e prestadores de serviços (cerca de 200 mil) sobre os eventos de assistência prestados aos beneficiários. O padrão TISS foi desenvolvido seguindo a estrutura do Comitê ISO/TC215 de padrões para informática em saúde e se divide em quatro partes: conteúdo e estrutura, que compreende a estrutura das guias em papel; representação de conceitos em saúde, que se refere às tabelas de domínio e vocabulários em saúde; comunicação, que contempla as mensagens eletrônicas; e segurança e privacidade, seguindo recomendação do Conselho Federal de Medicina (CFM). Para aprimorar sua metodologia de evolução, essa presente tese analisou o grau de interoperabilidade do padrão TISS segundo a norma ISO 20514 (ISO 20514, 2005) e a luz do modelo dual da Fundação openEHR, que propõe padrões abertos para arquitetura e estrutura do Registro Eletrônico de Saúde (RES). O modelo dual da Fundação openEHR é composto, no primeiro nível, por um modelo de referência genérico e, no segundo, por um modelo de arquétipos, onde se detalham os conceitos e atributos. Dois estudos foram realizados: o primeiro se refere a um conjunto de arquétipos demográficos elaborados como proposta de representação da informação demográfica em saúde, baseado no modelo de referência da Fundação openEHR. O segundo estudo propõe um modelo de referência genérico, como aprimoramento das especificações da Fundação openEHR, para representar o conceito de submissão de autorização e contas na saúde, assim como um conjunto de arquétipos. Por fim, uma nova arquitetura para construção do padrão TISS é proposta, tendo como base o modelo dual da Fundação openEHR e como horizonte a evolução para o RES centrado no paciente.

In 2005 the Brazilian National Healthcare Agency (Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), in Portuguese) published the TISS standard, a mandatory electronic exchange claims between the health insurance (approximately 1500 registered at ANS) and healthcare providers (approximately 200 000) about the healthcare events provided to the beneficiaries. The TISS standard was developed following the structure of the ISO/TC215 Committee for Health Informatics and is divided into four parts: data structure that encompasses the forms; semantic content that refers to the vocabularies and terminologies; data interchange that includes the electronic messages; and security issues in healthcare information following a recommendation of the Federal Council of Medicine (Conselho Federal de Medicina (CFM), in Portuguese). To improve the TISS standard’s evolution, this study analyses the levels of interoperability in accordance with ISO 20514 (ISO 20514, 2005) and the dual model of the openEHR Foundation, which proposes open standards for Electronic Health Records (EHR) architecture and healthcare information. The dual model of the openEHR Foundation specifications is composed, on the first level, by a generic reference model and on the second by an archetype model that details the concepts and attributes. Two studies were conducted in this thesis: the first one refers to a set of demographic archetypes developed as a proposal representation of the demographic information, based on the reference model of the openEHR Foundation. The second study proposes a generic reference model, as an improvement of the openEHR specifications, to represent the concept of submission of claims, as well as a set of archetypes. Finally, a new architecture for building the TISS standard is proposed based on the dual model of the openEHR Foundation and envisioning a patient-centered EHR.

Transição tecnológica em uma operadora de plano de saúde: o olhar do usuário / Technological transition in a supplemental health care provider: the user's viewpoint

O setor de saúde suplementar no Brasil vem experimentando, nos últimos anos, novos modelos de atenção à saúde. O presente estudo teve como objetivo caracterizar como os usuários percebem e se posicionam em relação à implantação da Estratégia Saúde da Família (ESF) por uma operadora do tipo autogestão. Utilizando-se de grupos focais com usuários considerados "aderidos" e "não-aderidos" à ESF, a pesquisa revela que os usuários têm uma compreensão bastante clara do significado da estratégia, inclusive de seus fortes elementos racionalizadores, percebem as contradições e deficiências no seu processo de formulação e implantação e mantêm um elevado grau de autonomia na escolha dos serviços que lhe sejam mais adequados, muito influenciados pelo tipo de inserção que têm no estabelecimento bancário que mantém a operadora. O usuário percebe, ainda, o impasse da autogestão entre manter uma ampla rede credenciada de livre acesso ou conseguir avançar no sentido de fazer da ESF o eixo estruturante de sua rede assistencial.

The Brazilian supplemental health care sector has been experiencing new health care models in the last few years. This paper aims at featuring how users perceive and how they express themselves in relation to the deployment of a program known as Family Health Strategy (FHS) by a self-management health care provider. Through focal groups, the research reveals that users present a rather clear view on the meaning of strategy, including its remarkable rationalizing elements. In addition, they percept contradictions as well as deficiencies in the formulation and deployment process, and they keep a high level of autonomy in the choice for more adequate services, which are greatly influenced by the type of insertion that they exert in the bank institution that maintains the health care service provider. Users also perceive the predicament presented by self-management regarding the maintenance of a broad authorized free access network and the advance towards turning FHS into the structuring backbone of its assistance network.

Saúde suplementar / Supplemental health

Um dos desafios encontrados nos últimos anos para os gestores da área da saúde tem sido a regulação do setor de saúde suplementar e o estabelecimento da necessária interface com o SUS. Neste livro a regulamentação do setor de planos e seguros de saúde no Brasil é apresentada de forma detalhada com a apresentação das características gerais do sistema de saúde no Brasil, com a situação atual do mercado de saúde suplementar e o papel da ANS. O livro traz também informações atualizadas sobre o ressarcimento dos planos de saúde, a cobertura por região e o faturamento das operadoras, e a recente ampliação de procedimentos previstos. Nele, são abordadas as interfaces do setor de saúde suplementar com o Sistema Único de Saúde (SUS) e os mecanismos de articulação instituciona.

Estrutura e qualidade assistencial dos prestadores de serviços hospitalares à saúde suplementar no Brasil / Healthcare structure and quality among inpatient care providers for health plans in Brazil

Este trabalho objetivou caracterizar os prestadores de serviços hospitalares no setor de saúde suplementar, uma vez que o conhecimento sobre tais prestadores ainda é incipiente, particularmente em relação à estrutura e à qualidade assistencial. Foi realizado um inquérito nacional, tendo como universo de interesse 3.817 hospitais. Uma amostra estratificada de 83 hospitais foi selecionada. A coleta de dados ocorreu entre setembro e dezembro de 2006, por meio de entrevistas com os dirigentes dos hospitais. Para a caracterização assistencial dos hospitais, foram contempladas variáveis relativas à capacidade instalada e produção de serviços, bem como às práticas e estruturas de garantia e monitoramento da qualidade do cuidado. A amostra final pesquisada resultou em 74 hospitais, correspondendo a um universo estimado de 3.799 unidades. Os hospitais prestadores de serviços para operadoras, majoritariamente provedores de serviços ao Sistema Único de Saúde (SUS), apresentaram baixa presença de estruturas e práticas de qualificação da gestão e de monitoramento da qualidade assistencial.

This study aimed to characterize inpatient care providers for health plans in Brazil, considering that knowledge on healthcare providers is still incipient, particularly in relation to healthcare structure and quality. A national survey was performed, focusing on 3,817 hospitals. A stratified sample of 83 hospitals was selected, and data were collected from September to December 2006 using interviews with hospital administrators. Hospital care was characterized using variables related to installed capacity and services output, as well as practices and structures for healthcare quality assurance and control. The final sample consisted of 74 hospitals, representing an estimated universe of 3,799 hospitals. Inpatient care providers for health plans, mainly for the Unified National Health System (SUS), showed limited presence of structures and practices for improving management and healthcare quality.

Rastreamento e diagnóstico de câncer de próstata / Screening and diagnosis of prostate cancer

Não existem até o momento provas contundentes que a população coberta pelo plano de saúde UNIMED-POA deva ser submetida ao rastreamento sistemático do câncer de próstata com o intuito de reduzir a mortalidade decorrente deste tipo de câncer, uma vez que não existem estudos desenhados no Estado do Rio Grande do Sul que contemplem este aspecto. Recentemente, dois grandes estudos randomizados que visavam a esclarecer se o rastreamento populacional poderia reduzir a mortalidade por câncer de próstata concluíram: em estudo realizado nos Estados Unidos (prostate, lung, colorectal and ovary trial), não houve diferença na mortalidade da população rastreada ou não; no estudo europeu (European randomized of screening for prostate cancer), houve uma redução de 20 por cento da mortalidade da população rastreada em relação à não rastreada. Cabe ressaltar que ambos os estudos apresentaram, entre outros problemas, viés de seleção dos pacientes, onde mais de 50 por cento do grupo teoricamente não rastreado efetivamente realizou exames antes ou durante o estudo. Sendo assim, permanece recomendada realização de rastreamento nas diretrizes da Associação Americana de Urologia, Associação Europeia de Urologia e Sociedade Brasileira de Urologia.

So far, there is no compelling evidence that the local population covered by the health plan UNIMED-POA should be submitted to systematic screening for prostate cancer in order to reduce mortality resulting from this type of cancer, as no studies in Rio Grande do Sul have been performed to address this particular issue. In other countries, two large randomized studies aimed at clarifying whether such screening could reduce mortality from prostate cancer were conducted recently: the prostate, lung, colorectal and ovary trial in the United States, and the European randomized screening for prostate cancer. In the former, there was no difference in mortality between screened and non-screened groups; in the latter there was a 20 percent reduction in mortality in the screened as compared to the non-screened group. It should be highlighted that both studies had many design problems including biased selection of patients, as more than 50 percent of the supposedly non-screened group was in fact submitted to medical tests either before or during the trial. Therefore, screening still should be performed according to the guidelines of the American Association of Urology, European Association of Urology and the Brazilian Society of Urology.