¿Es más útil la revisión narrativa que la sistemática en la toma de decisión en salud? / Is it more usefull the narrative revision than the systematic review in the choices of decisions on health matters?

El significado de una investigación, "el qué significa", es “el elemento del informe de investigación que tiene mayor probabilidad de influir sobre las opciones y las decisiones reales acerca de los tratamientos”. Es una de las preguntas clave que recomendaba el Prof. Bradford Hill, pionero de los ensayos clínicos aleatorizados. Hoy cuando el volumen de la información en temas de salud, con énfasis en intervenciones o tratamiento, es inconmensurable, cuando la calidad de lo publicado no siempre es directamente proporcional a la cantidad, el tiempo para leer lo publicado resulta ínfimo. Cuando más que "leer", lo fundamental es analizar cómo se hizo el estudio, es obligatoria la selección de las investigaciones que tengan la mayor fiabilidad posible, un mayor grado de certeza. En consecuencia, se impone decidir entre una revisión narrativa y una revisión sistemática, para responder con eficiencia la interrogante del Dr. Hill. La toma de decisiones en las gestiones clínica y pública deben estar basadas en la mejor evidencia posible, con el menor riesgo de sesgo para aproximarse a lo que Descartes expresó en su día como “una medicina basada en demostraciones infalibles”. El objetivo de esta comunicación es mostrar la comparación entre las revisiones sistemática y narrativa, con la finalidad de que el lector determine motus propio, la utilidad de sendos tipos de investigaciones secundarias, en el ámbito de la toma de decisiones en salud basadas, en la mejor evidencia. Con ese fin, sirva de ejemplo la indicación de la proteína C humana recombinante en los pacientes con sepsis

The conclusion of an investigation. "What does it mean?" is the most impotant element of any report of an investigation which is most likely to influence the actual choices and decisions about treatment. It was one of the key questions recommended by Professor Bradford Hill, the pioneer of randomized controlled trials. Today, the burden of information in health issues related to therapy is immeasurable. But, when the quality of what is published is not proportional to the quantity, and the time available for reading is short, the most important thing is to determinate how the research was conducted. This is very important in order to select the most valid research to make a better decision. According to this, one must choose between a narrative review or a systematic review in order to answer Dr. Braford Hill’s question. Public and clinical management decision making should be based on the best evidence possible with the lowest risk of bias. This is in the spirit of Descartes’ expression, “looking for infallible demonstrations based in medicine”. The aim of the paper is to show a comparison between a systematic review and a narrative review. Its goal is for the reader him- or herself to determine the usefulness of these types of secondary analyses, in order to make the best medical decision associated with the highest safety for the patient. Use of the human activated recombinant protein C in people with severe sepsis will be used as an example

Variables hemodinamicas versus hormonas endoteliales en hipertensos y diabéticos tipo 2 con disfunción endotelial / Endothelial hormones versus hemodynamic variables in hypertensive and type 2 diabetics with endothelial dysfunction

La leptina es una hormona peptídica de 167 aminoácidos secretada por el tejido adiposo. Funciona principalmente como una señal de saciedad, actuando en el hipotálamo, pero dadas sus estrechas conexiones con el sistema inflamatorio y endotelial, se ha planteado que además ejerce una acción reguladora sobre la presión arterial, interactuando con el ON (óxido nítrico) y la PCR (proteína C reactiva). La PPF (prueba presora por frío) es una prueba simple que determina en forma indirecta disfunción endotelial. En este trabajo se evaluaron indicadores bioquímicos (PCR, leptina y ON) e indicadores hemodinámicos (PAS y PAD: presión arterial sistólica y diastólica) durante la realización de una PPF en sujetos hipertensos y diabéticos tipo 2 para determinar la presencia de disfunción endotelial. Se incluyeron 43 sujetos, hombres y mujeres, de edades entre 25-60 años divididos en 3 grupos: 15 voluntarios sanos, 13 pacientes con hipertensión, y 15 pacientes con diabetes tipo 2. Una historia médica integral fue obtenida para cada sujeto, incluyendo reposo. Durante el experimento, de 30 minutos de duración, se administró solución salina 0,9%. La PPF, se realizó para medir la reactividad cardiaca al minuto 15. Las variables cardiovasculares (FC, PAS y PAD), fueron medidas en el minuto 0, 16 y 30. Muestras séricas se extrajeron al comienzo y al final del experimento, y tras determinar las variables bioquímicas, se realizó el análisis estadístico. La PPF provocó un aumento significativo de la PA y el pulso en todos los grupos. No se apreciaron diferencias significativas para la PCR y la leptina en todos los grupos, pero sí se apreciaron diferencias manifiestas entre grupos para el óxido nítrico (p < 0,05). Los cálculos de sensibilidad y especificidad para las variables bioquímicas individuales no resultaron de significancia estadística o clínica como marcadores de disfunción entotelial, pero sí se halló asociación entre la leptina junto a oxido nítrico (sensibilidad: 20%).

Proteína C ativada no tratamento de recém-nascido com sepse, choque e disfunção de múltiplos órgãos e sistemas: relato de caso e revisão de literatura / Activated C protein in the treatment of a newborn with sepsis, shock and multiple organ dysfunction systems: case report and literature review

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A sepse grave representa a síndrome de resposta inflamatória sistêmica resultante de uma infecção, na presença de disfunção cardiovascular, síndrome do desconforto respiratório agudo ou duas ou mais disfunções orgânicas. Embora a mortalidade atribuída à sepse em crianças tenha sido reduzida de maneira significativa nas últimas décadas, a incidência de óbitos em recém-nascidos permanece elevada (20 por cento a 40 por cento), a despeito dos avanços em cuidados intensivos. O objetivo deste estudo foi descrever o caso de um recém-nascido com sepse, choque e disfunção de múltiplos órgãos e sistemas (DMOS) que se beneficiou do uso da proteína C ativada. RELATO DO CASO: Recém-nascido prematuro, do sexo masculino, nascido de cesariana em decorrência de ruptura prematura de membranas e sofrimento fetal agudo. Internado na UTI-Neonatal por insuficiência respiratória aguda secundária à pneumonia intra-útero. Recebeu assistência ventilatória, surfactante pulmonar exógeno e antibioticoterapia precocemente, evoluindo, no entanto, com hipertensão pulmonar persistente e choque. Houve difícil controle do quadro infeccioso, a despeito de ajustes no esquema de antibioticoterapia, evoluindo com DMOS. No 28º dia, foi iniciado o uso da proteína C ativada. O paciente evoluiu favoravelmente à medicação, com resolução das disfunções orgânicas e ausência de sangramentos. CONCLUSÕES: A proteína C ativada não pode ser prescrita de maneira rotineira no tratamento de recém-nascidos com sepse grave. No caso relatado, no entanto, acredita-se que ela tenha contribuído para a resolução das disfunções orgânicas apresentadas pelo paciente.

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Severe sepsis represents the systemic inflammatory response resulting from an infection, associated with one of the following: cardiovascular organ dysfunction, acute respiratory distress syndrome or two or more organ dysfunctions. Although the mortality rate from sepsis in children has steadily decreased in the last decades, the mortality rate in newborns remains high (20 percent to 40 percent) despite the development in intensive care. The authors describe a newborn who suffered from sepsis, shock and multiple organ dysfunction syndromes (MODS) that recovered after the administration of activated C protein. CASE REPORT: A premature newborn underwent cesarean section because of a premature rupture of membranes and acute fetal distress. The newborn developed acute respiratory distress due to intrauterine pneumonia and was taken to the Neonatal Intensive Care Unit. The patient was given mechanical ventilation, exogenous pulmonary surfactant and antibiotics early in the treatment. Nevertheless, he developed persistent pulmonary hypertension and shock. The control of the infection was difficult, despite the adjustment of the antibiotics, resulting in the development of MODS. On the 28th day, activated C protein was given to the patient. The administration of the drug was successful and the patient recovered from the organ dysfunction without bleeding. CONCLUSIONS: The activated C protein can't be recommended as a routine in the treatment of newborns with severe sepsis. However, in this case, it contributed to the recovery of the organ dysfunctions presented by the patient.

Síndrome trombofílico: revisión bibliográfica / Thrombophily symdrome: ribliographical revision

El termino trombofilia se refiere a una predisposición a fenómenos troboembólicos y es causada por factores hereditarios y adquiridos. Nuestro entendimiento sobre la trombofilia hereditaria ha mejorado tremendamente en los últimos años. Con el descubrimiento de la resistencia a proteína C activada y la mutación en el gen de la protombrina, actualmente, se puede determinar una anormalidad hereditaria en muchos pacientes con trombosis venosa profunda. Los trastornos genéticos deben ser mejor considerados como factores de riesgo de TVP más que causas propiamente dichas, y se deben tener en cuenta que actúan en comunión con otros factores genéticos y circunstanciales.

Uso de Proteína C recombinante humana en un paciente pediátrico con sepsis severa y púrpura fulminante por Mycoplasma pneumoniae / Use of recombinant human activated protein C in the treatment of severe sepsis Mycoplasma pneumoniae

En la sepsis severa, la interacción normal entre el endotelio y las células sanguíneas se encuentra dramáticamente afectada y puede resultar en un estado procoagulante. La púrpura fulminante se caracteriza por la presentación aguda de hemorragia cutánea progresiva con necrosis y CID. Se ilustra el caso de un lactante mayor masculino, quien ingresa con lesiones purpúricas que se externdieron con rapidez, acompañadas de irritabilidad y signos de hipoperfusión tisular. Dada la presencia de sepsis severa, y sindrome de disfunsión de órganos, con serología para mycoplasma pneumoniae, se plantea el diagnóstico de púrpura fulminante, iniciandose las siguientes medidas farmacológicas: antibioticoterapia de amplio espectro, inmunoglobulina, glutamina, pentoxifilina, hemoderivados, nutrición enteral precoz, y proteína C activada recombinante humana, apreciándose mejoría de signos clínicos y paraclínicos. La detección temprana de los signos de alarma por el pediatra, garantizó el inicio precoz del tratamiento, mejorando el pronóstico de este paciente

¿Cuáles son las nuevas estrategias de tratamiento en la sepsis severa y el shock séptico? / Which are the new strategies for the treatment of severe sepsis and septic shoc?

La sepsis severa y el shock séptico constituyen la mayor causa de morbi-mortalidad. En un intento de mejorar el pronóstico, numerosas estrategias experimentales han sido investigadas. Estas incluyen el uso de medicamentos antiflamatorios, así como, las terapias antiendotoxina y anticitoquinas. Estas terapias experimentales han fallado para mostrar mejoría en el pronóstico clínico, pero recientemente ha sido aprobado el uso de la proteína C activada para el tratamiento de la sepsis severa en adultos. El control de la hiperglicemia con insulina, la evidencia de insuficiencia adrenal relativa y el papel de los corticoesteroides han sido recientemente analizados. Se presenta una revisión de estas terapias de investigación usadas en sepsis

Rol de enfermeria en la utilizacion de proteina C activada durante el tratamiento del shock septico en pacientes politraumatizados / Rol of nursing in the use of Protein C during the treatment of the septic shock for multiple trauma

El estudio de cada nuevo tratamiento, droga, tecnica,disminuye notablemente los errores en la administración de medicamentos. Este estudio de caso demuestra la utilizacion de una nueva droga y el conocimiento que las enfermeras deben tener o investigar para asumir el cuidado de estos pacientes que muestran una clara posibilidad de mejorar mientras padecen shock septico

Citocinas proinflamatorias y proteína C reactiva en niños desnutridos graves infectados y en un grupo control 2001 / C reactive protein in children malnutrition

Se cuantificaron las concentraciones de IL-1ß,IL-6. factor de necrosis tumoral alfa y proteína C reactiva en niños desnutridos graves infectados y en un grupo control, para relacionar el efecto de la desnutrición sobre estas citocinas y la proteína C reactiva, estudiando cuatro grupos A: 20 desnutridos graves infectados, B:20 eutróficos infectados, C:20 desnutridos graves sin infección y D:20 eutróficos sin infección (control). La IL-1ß en desnutridos infectados mostró diferencia significativa (p<0,001) con los no infectados pero no con los eutróficos infectados, estos últimos, presentaron diferencia significativa (P<0,001) con los desnutridos no infectados y controles (P<0,01). Para IL-6 hubo diferencia significativa (p<0,01) entre desnutridos y eutróficos infectados, así como entre desnutridos y controles (P<0,001). Factor de necrosis tumoral alfa mostró diferencias significativa entre los desnutridos infectados, desnutridos no infectados y controles (P<0,001), además entre los grupos B,C y D (P<0,05). Para proteína C reactiva hubo diferencia significativa entre desnutridos infectados y eutróficos infectados y controles (P<0,001 y P<0,05). Hubo correlación significativa entre IL-6 y proteína C eactiva con (r:0,43 y P<0,01) y factor de necrosis tumoral alfa y proteína C reactiva) (r:0,68, P<0,05), pero no entre IL-1 y proteína C reactiva). Se concluye que el desnutrido grave conserva su capacidad de responder con citocinas proinflamatorias y proteína C reactiva frente a la infección

Proteína C reactiva: usos clínicos / Uses Clinics: reactive protein C

La Proteina C Reactiva (PCR) es un polipéptido de fase aguda cuya concentración plasmática aumenta en respuesta a diferentes tipos de estímulos inflamatorios (infecciones, irritantes, químicos, temperaturas extremas, irradiación, cirugía, trauma y otras condiciones inflamatorias). Se ha reportado que la PCR interactúa con el sistema inmunitario y las vías inflamatorias, por lo cual es buen indicador de inflamación. La PCR es comúnmente usada en medicina como una herramienta diagnóstica, en especial en infecciones bacterianas y como apoyo en el seguimiento de diferentes enfermedades inflamatorias. La PCR es más confiable que la Velocidad de Sedimentación Globular (VSG) en términos de rapidez de respuesta y especificidad por la inflamación. Además, la PCR es más precisa, reproducible y rápida que la VSG

Proteína "C" reactiva en la evaluación de infecciones bacterianas en pediatría / The value of CRP in pediatrics bacterial infections

El estudio pretende determinar si la proteína "C" reactiva (PCR) cuantitativa es útil en el diagnóstico, evolución y pronóstico de las infecciones graves en pediatría. El ensayo se llevó a cabo e el Hosital del Niño "Dr. Ovidio Aliaga Uria" de la ciudad de La paz -Bolivia entre los meses de agosto y diciembre de 1998. Se estudiaron 89 pacientes de los cuales 39 fueron excluidos por diferentes causas; de los 50 restantes, cuyas edades fluctuaron entre 2 meses y 14 años, el 68 porciento correspondia al sexo femenino. el 42 porciento eran provenientes de medio urbano. Se admitieron 13 pacientes con meningitis purulenta, 10 con celulitis, 20 con neumonia y 7 con pielonefritis. Se les extrajo tres muestras de sangre en diferentes estadios de la enfermedad y se cuantificó PCR. (Valor normal 0.6 a 1.2 mg/dL); en todos los casos la cifra fue >4.8 mg/dL en la primera muestra y sólo 10 pociento de los pacientes con celulitis y neumonia presentaron discreta elevación al concluir el tratamiento, mientras que en los niños con meningitis y pielonefritis los valores se normalizaron. Un paciente con neumonia (PCR inicial 4.8 mg/dL) tratado con penicilina G cristalina presentó deterioro clínico y radiológico, coincidiendo con el ascenso de PCR a 9.6 mg/dL; al cambiarse el squema antimicrobiano (cloxacilina... cloranfenicol) mejoró el aspecto clinico y radiológico, momento en que la cifra de PCR retornó a niveles normales. Por los hallazgos se puede concluir que la PCR cuantitativa es útil en la evaluación de los padecimientos infecciosos en pediatria; orienta en lo que refiere ala remisión del cuaadro y la pertinencia de emplear, sustituir o discontinuar el tratamiento antimicrobiano.

Estudio comparativo de la proteína C reactiva en colecistectomías abierta y laparascópica en el Hospital Nacional del Sur, Instituto Peruano de Seguridad Social, Arequipa 1998

El presente trabajo se desarrolló en forma analítica de corte longitudinal, en 30 pacientes a colecistectomía laparoscópica, que no presentaron diferencias estadísticas significativas según edad, sexo o tiempo operario; que fueron intervenidos quirúrgicamente en el Servicio de Cirugía Abdominal del Hospital Nacional del Sur IPSS. La finalidad del estudio fue la de comparar la concentración de proteína C reactiva en forma pre y postoperatoria según tipo de colecistectomía, como parámetro de injuria tisular. En total se evaluó a 60 pacientes, en los que se obtuvo valores preoperatorios iguales; los que fueron menores a 0.5 mg/dl. Los valores postoperatorios de quienes se les intervino mediante colecistectomía laparoscópica tuvieron una media de 0.586, en tanto que mediante colecistectomía abierta se obtuvo una media de 3.536; encontrándose diferencia estadística significativa, con un grado de confianza de 95 por ciento. Se concluye que la colecistectomía laparoscópica provoca menor injuria tisular, y que permitirá un curso favorable durante el periodo postoperatorio inmediato.