Desencadenantes de la maduración ovocitaria en ciclos de fecundación in vitro / Triggers of oocyte maturation in cycles of in vitro fertilization

Tradicionalmente, desde que se iniciaron las técnicas de reproducción asistida, se solía usar un bolo de 5 000-10 000 UI de gonadotropina coriónica humana para la maduración final de los ovocitos como método estándar. Recientemente, se ha introducido un nuevo concepto, en el que los agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina juegan un papel esencial en este campo. Ofrece importantes ventajas, entre las que se incluyen: una virtual prevención completa del síndrome de hiperestimulación ovárica. No obstante, algunos estudios defienden que el uso de hormona liberadora de gonadotropina puede ocasionar un defecto en la fase lútea que puede finalizar en una disminución en las tasas de implantación, en las tasas de gestación clínica o en un aumento de las tasas de aborto precoz. Así pues, en esta revisión analizamos las diferentes opciones terapéuticas para desencadenar la maduración final de los ovocitos en las técnicas de reproducción asistida, y discutimos los riesgos, beneficios y posibles complicaciones del uso de los agonistas de la GnRH como inductor de ovulación en ciclos de fecundación in vitro/inyección intracitoplasmática de espermatozoides(AU)

Traditionally, a bolus of 5000-10000 IU human chorionic gonadotropin (hCG) was used for final follicular maturation and ovulation as a standard method since assisted reproduction techniques started (ART). Recently, a new concept in which the releasing gonadotropin hormone agonists (GnRH-a) play an essential role has been introduced. This offers important advantages, including virtually prevention of ovarian hyperstimulation syndrome (OHSS). However, some studies described that using GnRH-a, could lead to defects in the luteal-phase that may result in a reduction of the implantation and clinical pregnancy rates; and also in an increase of early abortion rates. Therefore, the aim of this review is the analysis of different pharmaceutical options to trigger final oocyte maturation in ART, and the discussion of the risks, benefits and likely complications associated with the use of GnRH-a as an inductor of the ovulation during in vitro fecundation/intracitoplasmatic sperm injection cycles (IVF/ICSI)(AU)

Alternativas de prevenção da síndrome de hiperestimulação ovariana / Ovarian hyperstimulation syndrome prevention alternatives

A Síndrome de Hiperestimulação Ovariana (SHEO) é uma complicação iatrogênica e potencialmente fatal, resultante da estimulação ovariana excessiva em resposta às gonadotrofinas exógenas. As principais características desta síndrome são: aumento da permeabilidade capilar que leva a uma grande troca de fluído do espaço intravascular para o terceiro espaço; e crescimento excessivo do volume ovariano. Várias estratégias para a prevenção desta síndrome foram propostas: infusão de albumina, coasting, anti-inflamatórios, bloqueio do sistema renina-angiotensina, agonistas dopaminérgicos, redução da dose de gonadotrofina coriônica humana (hCG), substituição da hCG e maturação in vitro de oócitos. Nesta revisão, as evidências atuais que suportam tais estratégias, de maneira a permitir que o médico escolha a melhor alternativa, foram avaliadas

Ovarian Hyperstimulation Syndrome (OHSS) is an iatrogenic and potentially life-threatening complication, which results from an excessive ovarian stimulation to exogenous gonadotropins. The main characteristics of this syndrome are: increased capillary permeability with a massive shift of fluid from the intra-vascular compartment to the third space; and an excessive increase of ovarian volumes. Several strategies for the prevention of this syndrome were proposed: albumin infusion, coasting, anti-inflammatory drugs, renin-angiotensin system blockage, dopaminergic agonists, human chorionic gonadotrophin (hCG) dose reduction, hCG substitution and in vitro maturation of oocytes. In this review, the current evidences to support these strategies were evaluated, in order to permit that the physician chooses the best alternative

Cabergoline versus coasting in the prevention of ovarian hyperstimulation syndrome and assisted reproductive technologies outcome in high risk patients

Coasting is the most common method used in the prevention of ovarian hyperstimulation syndrome [OHSS] acting through vascular endothelial growth factor [VEGF] reduction. However, the pregnancy rate is reported to fall with coasting when it takes more than three days. Recently low-dose cabergoline, a selective D2 dopamine receptor agonist has been proven to selectively reduce vascular permeability without affecting angiogenesis and seems to be able to decrease the rate of OHSS without affecting pregnancy rate. This clinical trial was performed on 60 women in assisted reproductive technologies [ART] cycles at risk of OHSS, having at least 20 follicles in their ovaries [mostly /= 3000pg/mL. Patients were divided into two equal groups. In group A, oral cabergoline 0.5 nig/day was given for seven days after hCG administration; while in group B gonadotropin administration was halted until serum estradiol levels reached less than 3000pg/mL before hCG administration. The main outcome measurements compared were rates of pregnancy and severity of OHSS. Total number of oocytes, metaphase II oocytes, fertilization and clinical pregnancy rates were higher in group A [p<0.05]. Severe OHSS was not found in either group. Moderate OHSS was seen in one subject in the cabergoline group versus seven in the coasting group. Cabergoline seems to be a safe drug for prevention of moderate-severe OHSS

Impaction of laparoscopic ovarian electrocautery on doppler indices of stromal blood flow in women with polycystic ovary syndrome

Polycystic ovary syndrom [PCOS] is characterized by infertility, oligomenorrhea, and hyperandrogenism. Clomiphene citrate [CC], an antiestrogen, is first-line treatment for PCOS, if CC fails to induce ovulation, laparascopic electrocautery of the ovaries is offered. In this prospective controlled study, 52 women with clomiphen-resistant PCOS [group 1] and 46 women with regular menstrual cycles as a control group [group 2] were included. Hormonal profile and doppler blood flow changes within the ovarian stroma befor and after laparascopic ovarian electrocautery [LOE] in women with clomiphen- resistant polycystic ovary syndrome assessed and compared between groups. The doppler indices [pulsatility index and resistance index] of ovarian stromal blood flow were significantly lower in group 1 befor LOE than in group 2. The serum levels of testosteron [T] and LH were significantly reduced in group 1 after LOE compared with in group 1 befor LOE [P < 0.05]. Doppler indices [pulsatility index and resistance index] of ovarian stromal blood flow were significantly increased after LOE. Laparascopic electrocautery reduced serum T and LH and reduced ovarian blood flow velocities, which may explain the reduction of ovarian hyperstimulation syndrome in women with PCOS after LOE. Laparascopic electrocautery of the ovaries is now accepted as the preferred first-line treatment of women with PCOS who are resistant to clomiphen citrate. All affected women could be considered for this treatment

GnRH antagonists in controlled ovarian hyperstimulation protocols in assisted reproductive technique programmes--current concepts.

Gonadotrophin (Gn) preparations eg, human menopausal gonadotrophins, follicle stimulating hormone both urinary and recombinant have been highly successful in achieving controlled ovarian hyperstimulation which has become the standard practice in assisted reproductive technique cycles. The fine programming of cycles requires blocking of endogenous luteinising hormone surge, the final ovulation trigger. GnRH analogues, both agonists and antagonists which were developed by substituting amino acids are highly effective in preventing LH surge. Both agonists and antagonists have been developed generating a fierce debate regarding the superiority of one above another. This article is a brief review of literature and attempts to clarify following issues: (a) Major differences between agonists and antagonists. (b) Brief outline of antagonist protocol. (c) Comparative advantages and disadvantages. (d) Use of antagonists in various categories of patients. (e) Future! Can antagonists replace agonists?

Avaliação da resposta inflamatória no soro e líquido folicular em pacientes com anovulação crônica submetidas a hiperestimulação ovariana controlada / Evaluation of inflammatory response in serun follicular fluid in patients with chronic anovulation submitted to controlled ovarian hyperstimulation

A anovulação crônica é o distúrbio ovariano mais frequente associado com quadros de infertilidade. Mecanismos inflamatórios apresentam um importante envolvimento na determinação da anovulação crônica. Esse estudo foi realizado para avaliar a resposta inflamatória no líquido folicular e soro de pacientes com infertilidade causada por anovulação crônica comparadas a pacientes ovulatórias e com ciclos regulares, submetidas à injeção intracitoplasmática de espermatozóides (ICSI). Métodos: Treze pacientes com anovulação crônica (casos) e 23 mulheres ovulatórias e com ciclos regulares (grupo controle) foram estudadas prospectivamente. As dosagens de N-acetilglucosaminidase (NAG), Miloperoxidase (MPO), proteína quimioatrativa de monócitos-1 (MCP-1) e proteína C reativa (PCR) foram avaliadas no soro e líquido folicular obtidos no período da coleta dos oócitos. Resultados: A media de idade das pacientes variou de 20 a 37 anos (28,9 mais ou menos 0,6 anos). O valor médio do índice de massa corporal (IMC) foi 21,7 mais ou menos 0,4 kg/cm2 (17,6 to 28,0 Kg/cm2)). Não houve diferenças entre os grupos com relação à média de idade, IMC e dosagens de hormônio folículo estimulante (FSH). As pacientes com anovulação crônica apresentaram níveis maiores de hormônio luteinizante (LH), contagem de folículos antrais e volume ovariano. Nas pacientes com anovulação crônica foram observadas atividades elevadas de NAG (p igual 0,025) e MPO (p igual 0,030) no líquido folicular quando comparadas a mulheres ovulatórias, submetidas a ICSI. Os níveis de MCP-1 no líquido folicular foram maiores que no soro em todas as pacientes. O PCR no fluido folicular (p igual 0,025) e soro (p igual 0,024) estavam mais elevados nas pacientes com anovulação crônica que no grupo controle. A ocorrência de síndrome do hiperestímulo ovariano (SHO) foi associada com níveis elevados de MCP-1 no líquido folicular (p igual 0,038) e PCR no soro (p igual 0,016)...

Síndrome de hiperestímulo ovariano: fisiopatologia, abordagem clínica, prevenção e tratamento / Ovarian hyperstimulation syndrome: physiopathology, management, prevention and treatment

A síndrome de hiperestímulo ovariano é uma importante complicação das técnicas de reprodução assistida devido a sua grande morbidade. O mecanismo patogênico básico é o aumento da permeabilidade capilar levando ao extravasamento de líquidos do espaço intravascular para o extravascular, com desenvolvimento de ascite e outros tipos de sufusões, além de hemoconcentração e hipovolemia. A fisiopatologia ainda é motivo de controvérsia. Evidências recentes apontam para o papel de vários mediadores neste processo, sendo que o vascular endothelial growth factor vem sendo envolvido como principal responsável pelo desenvolvimento da síndrome do hiperestímulo ovariano. O presente estudo tem como objetivo revisar sua fisiopatologia e avaliar os recentes avanços descritos na literatura sobre a profilaxia e tratamento da síndrome de hiperestímulo ovariano

Uso do Misoprostol para indução do parto / Misoprostol for labor induction

O Misoprostol, análogo sintético da PGE1, vem sendo usado para indução do parto desde 1991. Diversos ensaios clínicos têm comprovado sua efetividade em comparação a outros métodos de indução, como ocitocina, prostaglandina E2 vaginal, cateter de Foley e solução salina extra-amniótica. Na revisão sistemática disponível na Biblioteca Cochrane, conclui-se que o misoprostol é mais efetivo que os métodos convencionais para amadurecimento do colo e indução do parto. A taquissistolia, entretanto, é mais freqüente com o misoprostol, embora não tenham sido demonstrados efeitos perinatais adversos decorrentes da hiperatividade uterina. Diversos esquemas posológicos e vias de administração estão disponíveis, mas a via vaginal oferece vantagens em relação à oral, devido a um perfil farmacocinético mais favorável. A dose de 50 ug via vaginal resulta em intervalo mais curto até o parto, porém o risco de taquissistolia e hiperatividade é menor com a dose de 25 ug. Desta forma, a recomendação American College of Obstetricians and Gynecologists, é que se utilizem doses mais baixas, como 25 ug a cada três a seis horas. Recentemente, outras vias de administração têm sido propostas (sublingual, bucal, retal), sendo necessários ensaios clínicos controlados comparando as diversas vias e esquemas

Effect of the oral contraceptive pill on patients undergoing controlled ovarian hyperstimulation

This is a retrospective analysis of 89 patients who were undergoing controlled ovarian hyperstimulation for in vitro fertilization and embryo transfer in the Fertility Management Unit of the Department of Obstetrics, Gynaecology and Child Health, The University of the West Indies. Twenty-eight patients (Group A), who did not receive oral contraceptive pills prior to controlled ovarian hyperstimulation (COH) were compared with 61 patients in Group B treated with oral contraceptive pills for two months prior to undergoing COH assisted reproduction using the long protocol. The number of follicles, oocytes, estimated oestradiol levels on the day of administration of human chorionic gonadotrophin (hCG), pregnancy rates, miscarriage rates and the incidence of patients who developed ovarian hyperstimulation syndrome (OHSS) were the main outcome measures. The mean age and haematocrit were the same in each group. The number of follicles retrieved tended to be higher in Group A than in Group B (median 8 versus 6, p = 0.06) with significantly more oocytes being retrieved in Group A than Group B (p < 0.05). There were no statistically significant differences between the two groups in oestradiol levels, the proportion of patients with polycystic ovarian disease, the proportion of women who developed ovarian hyper-stimulation syndrome or pregnancy outcomes. There was no difference between the groups in measures of clinical severity of OHSS. In a logistic regression model the significant predictors of OHSS were haematocrit and oestradiol levels. There appeared to be no significant clinical benefit in administering oral contraceptive pills for two months to patients prior to COH

Síndrome de hiperestimulaçäo Ovariana / The ovarian hyperstimulation syndrome

A Síndrome de Hiperestimulaçäo Ovariana (SHO) é uma complicaçäo relativamente freqüente em ciclos de reproduçäo assistida, podendo representar um risco de vida para algumas pacientes. Várias pesquisas vêm sendo realizadas com o objetivo de esclarecer a fisiopatologia desta síndrome, permitindo assim uma prevençäo mais eficaz e um tratamento adequado dessas pacientes. A identificaçäo das formas graves é de fundamental importância para que se evite maiores complicaçöes.

Síndrome de hiperestimulación ovárica severa. Frecuencia, valor de los criterios de riesgo y medidas preventivas / Ovarian hyperestimulation syndrome; frequency. worth of risk criteria and preventive points

La hiperestimulación ovárica es la inducción farmacológica deliberada, de múltiples folículos, en codominancia, cuya finalidad es la de obtner un mayor número de óvulos por ciclo. Complicaciones de ésta son: embarazo múltiple y síndrome de hiperestimulación ovárica severa (SHOS). La frecuencia de SHOS es de 0.5-10 por ciento, definiéndose como condiciones aitrogénica, potencialmente letal, que involucra extravasación masiva plasmática, hemoconcentración, dolor abdominal, ascitis y oliguria a consecuencia del uso de gonadotrofinas exógenas. Análisis estadístico: prueba de chi cuadrada de Pearson. Se analizaron en el IECH del CGOMSA, de 1994-1996, 368 ciclos hiperestimulados: 3 casos de SHOS sin factores de riesgo y 28 casos con factores de riesgo sin SHOS. De los criterios de riesgo, presentaban: estradiol sérico promedio 6643.59 ñ 233320 pg/ml. Número promedio de folículos: 26.6 ñ 6.9, óvulos recuperados por aspiración: 19.32 ñ 9.1. Se formaron 5 grupos según medidas preventivas empleadas: albúmina (13 pacientes), coasting (1 paciente), albumina + coasting (11 pacientes), albúmina + congelamiento de embriones (3 pacientes), congelamiento embrionario (1 pacient). Ninguna de estas pacientes desarrolló el SHOS. Los factores de riesgo descritos permiten adoptar medidas profilácticas oportunamente. A pesar de no desarrollar factores de riesgo, puede presentarse el SHOS

Prevençäo do desenvolvimento da síndrome de hiperestimulaçäo ovariana pela administraçäo de albumina endovenosa: relato de um caso / Prevention of the development of the ovarian hyperestimulation syndrome by intravenous albumin administration: a case report

A síndrome de hiperestimulaçao ovariana (SHO) é uma complicaçao séria resultante da hiperestimulaçao ovariana induzida, caracterizada pelo aumento do volume do ovário, ascite e hemoconcentraçao. Embora a etiologia exata seja desconhecida, a SHO se deve, aparentemente, à produçao de fatores pelo corpo lúteo, mediados pelo hCG que aumentam a permeabilidade capilar. Descrevemos uma caso em que a paciente de alto risco para o desenvolvimento da SHO recebeu albumina endavenosa durante a coleta de oócitos e nao desenvolveu SHO. Concluimos que a albumina endovenosa poderia prevenir o desenvolvimento da SHO num programa de FIV.

Prevençäo da hiperestimulaçäo ovariana pelo uso de agonista de GnRH (leuprolide) como indutor da ruptura folicular / Prevention of the ovarian hyperestimulation by the using of GnRH (leuprolide) agosnist for the triggering ovulation

Um grupo de 12 pacientes com infertilidade e tratados com hMG em preparaçäo para inseminaçäo intra-uterina ou para correçäo de anovulaçäo, tiveram a ovulaçäo desencadeada pela descarga de LH endógeno, através da administraçäo de 2,5mg subcutâneo de acetato de leuprolide, por terem sido consideradas de alto risco para desenvolverem a síndrome de hiperestimulaçäo ovariana (SHO). Com a utilizaçäo do agonista do GnRh a rotura folicular ocorreu em 10 das 12 pacientes (83,33 por cento) e a SHO nos graus moderado e severo näo foi observada em nenhuma paciente apesar das altas taxas pré-ovulatórias de estradiol (µ = 2.078,17pg/ml), do grande número de folículos < 15mm (µ = 10,0) e da presença de um baixo fator de sincromia ovariano (µ = 0,40).

Prevençäo da síndrome de hiperestimulaçäo ovariana através dos níveis de estradiol plasmático medidos po radioimunoensaio e enzimaimunoensaio / Prevention of ovarian hyperstimuation syndrome through plama estradiol levels measured by radioimmunoassay and enzymeimmunoassay

Os autores determinaram em 38 pacientes os níveis plasmáticos de estradiol (E2) por radioimunoensaio (RIE) e enzimaimunoensaio (EIE) no momento da administraçäo de hCG exógeno. O nível limite para näo usar hCG foi de E2 2000pg/ml por RIE ou E2 2419pg/ml por EIE.1Adotando-se esse critério näo ocorreu síndrome de hiperestimulaçäo ovariana. Por outro lado, observou-se uma alta correlaçäo (r=0.93) entre os valores de E2 obtidos por RIE e EIE