Síndrome de angústia respiratória aguda após Berlim / Acute respiratory distress syndrome after Berlin

As definições de Berlim tiveram o objetivo de aumentar a acurácia diagnóstica frente à Síndrome de Angústia Respiratória Aguda (SARA), principalmente no que diz respeito à sua estratificação de gravidade e ao seu prognóstico, progressivamente pior, associado a esta classificação. Esta distinção permitiu, inclusive que a abordagem terapêutica fosse aplicada de maneira mais oportuna e adequada, no momento da detecção da SARA grave, como, por exemplo, o uso da posição prona. Entretanto, ainda críticas existem sobre essas definições, que determinam incertezas relativas à reprodutibilidade, relacionada à estratégia ventilatória inicial pré diagnóstico, e à sua validade preditiva para letalidade. Portanto, essa revisão aborda esses questionamentos e apresenta possíveis melhorias futuras na sensibilidade e especificidade diagnósticas dessa síndrome de elevada letalidade em nosso país...

Berlin definition was intended to increase the diagnostic accuracy upon the Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS), particularly with regard to its stratification of severity and prognosis, progressively worse, associated with this classification. This distinction has allowed even that the therapeutic approach was applied in a more timely and adequate way at the time of detection of severe ARDS, such as, for instance, the use of the prone position. However, there is still criticism about these settings that determine uncertainties regarding the reproducibility, related to the initial ventilatory strategy before this diagnosis, and its predictive validity for mortality. Therefore, this review addresses these questions and presents possible future improvements in the diagnostic sensitivity and specificity of this highly lethal syndrome in our country...

Evolução temporal das definições de síndrome do desconforto respiratório agudo / Temporal evolution of acute respiratory distress syndrome definitions

OBJETIVO: revisar a evolução das definições de síndrome do desconforto respiratório agudo e apresentar a proposta atual para a mesma. FONTES DOS DADOS: revisão bibliográfica e seleção de publicações mais relevantes sobre as definições de síndrome do desconforto respiratório agudo, utilizando a base de dados MEDLINE®/PubMed® Resources Guide (últimos dez anos), além da inclusão dos artigos mais importantes (artigos clássicos) que descrevem a evolução da doença. SÍNTESE DOS DADOS: revisão incluiu os seguintes tópicos: introdução; importância da definição; descrição do primeiro critério diagnóstico e das definições utilizadas subsequentemente, como o escore de lesão pulmonar aguda, definição da Conferência de Consenso Americana- Europeia e suas limitações, descrição da definição de Delphi e seus problemas; acurácia das definições citadas e descrição da definição mais recente (Definição de Berlim) e suas limitações; e importância prática da nova definição. CONCLUSÕES: a síndrome do desconforto respiratório agudo é uma doença grave, que consiste em um contínuo desafio diagnóstico e terapêutico. A evolução das definições utilizadas para descrever a doença evidencia que estudos são necessários para validar a definição atual, principalmente em pediatria, onde os dados são muito escassos.

OBJECTIVE: to review the evolution of acute respiratory distress syndrome (ARDS) definitions and present the current definition for the syndrome. DATA SOURCE: a literature review and selection of the most relevant articles on ARDS definitions was performed using the MEDLINE®/PubMed® Resource Guide database (last ten years), in addition to including the most important articles (classic articles) that described the disease evolution. DATA SYNTHESIS: the review included the following subjects: introduction; importance of definition; description of the first diagnostic criterion and subsequently used definitions, such as acute lung injury score; definition by the American-European Consensus Conference, and its limitations; description of the definition by Delphi, and its problems; accuracy of the aforementioned definitions; description of most recent definition (the Berlin definition), and its limitations; and practical importance of the new definition. CONCLUSIONS: ARDS is a serious disease that remains an ongoing diagnostic and therapeutic challenge. The evolution of definitions used to describe the disease shows that studies are needed to validate the current definition, especially in pediatrics, where the data are very scarce.

Nueva definición de Berlín de síndrome de distrés respiratorio agudo / New definition of Berlin for acute respiratory distress syndrome

Desde la definición de síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) realizada por Ashbaugh y cols. en 1967,varias modificaciones fueron propuestas hasta 1994 en donde la Conferencia del Consenso Americano-Europeo propuso una nueva definición que ha perdurado casi 2 décadas y ha sido operativa para la investigación y de utilidad para los clínicos. Sin embargo, varios autores han sido crítico de ésta, encontrando varias deficiencias entre lasque se encuentra la baja especificidad de esta definición (51 por ciento). En el año 2011, un panel de expertos internacional desarrolló la nueva definición de Berlín de SDRA, la cual se centro en la viabilidad, fiabilidad, validez, y la evaluación objetiva de su rendimiento. Ésta, incorpora varias modificaciones entre las cuales destaca la categorización del SDRA en 3 niveles (leve, moderado y grave) de acuerdo al grado de hipoxemia que presenta el paciente con un mínimo de uso de PEEP (>5 cm H2O) y elimina el concepto de Daño Pulmonar agudo o ALI. Este documento analiza la nueva definición de SDRA.

From the definition of acute respiratory distress syndrome (ARDS) by Ashbaugh et al in 1967, several amendments were proposed until 1994 in which the American-European Consensus Conference proposed a new definition that has lasted almost 2 decades and has been operational for research and useful to clinicians. However, several authors have criticized adressing towards several weaknesses on it, including the low specificity of this definition (51 percent). In 2011, a panel of experts developed the Berlin Definition of ARDS, focusing on feasibility, reliability, validity, and objective evaluation of its performance. It incorporates several modifications among which the categorization of ARDS in 3 levels (mild, moderate and severe) according to the degree of hypoxemia in the patient with minimal use of PEEP (>5cm H2O) and eliminates the concept of acute lung injury (ALI). This paper discusses the new definition of ARDS.

Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo: definição / Acute Respiratory Distress Syndrome: definition

A definição da síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA), simplificada pela Conferência Americana e Europeia de Consenso em SDRA de 1998, inclui a presença de infiltrado pulmonar bilateral, relação pressão parcial arterial de oxigênio/fração inspirada de oxigênio < 200 mmHg e pressão capilar pulmonar < 18 mmHg ou ausência de sinais de insuficiência cardíaca esquerda. Atualmente, o entendimento mais complexo da SDRA inclui sua análise mais detalhada pela tomografia de tórax e por outros métodos de imagem. A utilização de marcadores genéticos e biomarcadores plasmáticos e no lavado broncoalveolar antecipará o diagnóstico e o prognóstico de SDRA. A introdução de sistemas automáticos de diagnóstico e a análise de fatores de risco e de fatores prognósticos associados à SDRA ajudarão no entendimento mais aprofundado da doença para seu melhor tratamento e diminuição de suas taxas de mortalidade.

The definition of acute respiratory distress syndrome (ARDS) was simplified at the 1998 American-European Consensus Conference of 1998 and now includes the following: bilateral pulmonary infiltrates; arterial oxygen tension/fraction of inspired oxygen < 200 mmHg; and pulmonary capillary wedge pressure < 18 mmHg or no signs of left heart failure. Recently, tomography and other imaging methods have allowed the chest to be analyzed in greater detail, thereby leading to a more complex understanding of ARDS. The use of genetic markers and biomarkers in plasma and bronchoalveolar lavage could lead to earlier ARDS diagnosis, thereby improving prognosis. The introduction of automatic diagnostic screening, together with the analysis of risk factors and prognostic factors associated with the syndrome, will deepen the understanding of ARDS, improving treatment and potentially reducing the associated mortality rates.

Comparison between cardiac output values measured by thermodilution and partial carbon dioxide rebreathing in patients with acute lung injury

CONTEXTO: A termodiluição, considerada técnica padrão para medida do débito cardíaco em pacientes graves, não é isenta de riscos relevantes. Faz-se necessário encontrar métodos alternativos não invasivos, automáticos, simples e acurados para monitorar o débito cardíaco à beira do leito. OBJETIVO: Comparar as medidas do débito cardíaco obtido com os métodos termodiluição e reinalação parcial de gás carbônico em pacientes com lesão pulmonar aguda em dois níveis de gravidade (índice de lesão pulmonar - LIS abaixo de 2,5 grupo A; e acima de 2,5, grupo B). TIPO DO ESTUDO: Comparativo, prospectivo, controlado. LOCAL: Unidades de Terapia Intensiva de dois hospitais-escola. MÉTODOS: Vinte pacientes acometidos de insuficiência respiratória aguda (PaO2/FiO2 < 300), sob ventilação pulmonar artificial, nos quais foram realizadas 294 medidas, 164 medidas no grupo A (n = 11) e 130 no grupo B (n = 9),variando de 14 a 15 medidas por paciente, foram estudados. Débito cardíaco foi medido com termodiluição e reinalação parcial de gás carbônico. RESULTADOS: A correlação entre os métodos estudados foi fraca no grupos A (r = 0,52, p < 0,001*) e no B: r = 0,47, p < 0,001*). A aplicação do teste de Bland-Altman permitiu evidenciar a discordância entre os métodos (grupo A: -0,9 ± 2,71 l/min; IC 95% = - 1,14 a -0,48; e grupo B: -1,75 ± 2,05 l/min (IC 95% = -2,11 a -1,4). A comparação dos resultados (testes t para grupos emparelhados e Mann-Whitney) obtidos nos grupos e entre os grupos de estudo revelou diferenças ( p = 0,00*, p < 0,05). DISCUSSAO: Erros em estimar o CaCO2 (conteúdo arterial de CO2) através da ETCO2 (CO2 de final de corrente) e situações de circulação hiperdinâmica associados a espaço morto e/ou shunt possivelmente expliquem nossos resultados. CONCLUSAO: Em pacientes com lesão pulmonar aguda, o débito cardíaco determinado pela reinalação parcial de gás carbônico difere dos valores medidos com termodiluição. Esta diferença se acentua com a maior gravidade da lesão pulmonar.

Clinical profile of ARDS.

OBJECTIVES: Several studies have been published in western literature on incidence, prevalence, clinical course, outcome and mortality in patients with acute respiratory distress syndrome (ARDS). There are very few studies on the pattern of ARDS seen in Indian population. There are anecdotal reports of ARDS associated with different tropical diseases and the exact association of these life-threatening disorders with ARDS is not clearly described in the Indian literature. The study was carried out to identify the clinical pattern of Indian patients who died of ARDS. METHODS: This was a three and a half year retrospective study comprising of 98 patients who died of ARDS in the intensive care unit of Apollo Hospital, a tertiary care referral centre between January 1999 to June 2002. The present study looked at only those patients who died from ARDS and did not evaluate the clinical outcome or survival pattern of ARDS patients. The criteria used for diagnosis of ARDS was based upon American/European consensus statement for definition of acute lung injury (ALI) and ARDS. The patient demographic data consisted of age, sex, associated major illness in the part, clinical disorders associated with ARDS, length of hospital stay, use and duration of mechanical ventilation and the presence of sepsis and organ failure defined by ACCP/SCCM consensus conference definition. Seventy patients were ventilated with volume control mode and 28 patients with pressure control ventilation. Lung protective strategy was used in all the cases comprising of low tidal volumes at the rate of 5-ml/kg-body weight. Statistical analysis of the data was done by SPSS 10 for windows (SPSS, Inc., Chicago, Illinois). RESULTS: There were 98 patients during the study period who died of ARDS. Fifty one males and 47 female patients. Thirty patients had primary pulmonary infection, 18 had severe sepsis with multiorgan failure, 12 patients had polytrauma and 10 each had recent abdominal surgery and pancreatitis. Length of ICU stay was less than 10 days in 58 patients whereas in 40 patients it was more than 10 days. Duration of mechanical ventilation was less than seven days in 80 patients and more than seven days in 18 patients. Positive body fluid cultures were obtained in 42 out of 98 patients and of these, 14 patients had microbiological diagnosis established by blood culture, another 14 by endotracheal secretion culture, eight by urine culture and in the remaining six patients based upon wound cultures. The commonest organisms isolated from the body fluids were Pseudomonas and Klebsiella. CONCLUSION: Primary pulmonary infection was associated with ARDS is one-third of patients. Multiorgan failure was seen in 18% of patients who died from ARDS. Severe sepsis was identified as a significant risk factor for ARDS.

Síndrome de dificultad respiratoria del adulto: tratamiento y estrategia ventilatoria / Acute respiratory distress syndrome: therapeutic interventions and ventilatory strategy

El síndrome de dificultad respiratoria agudo responde a múltiples etiologías tales como sepsis, neumonía, peritonitis y trauma múltiple entre otras y es un proceso inflamatorio difuso y generalizado del pulmón. Su evolución depende de muchos factores que incluyen la severidad del cuadro clínico, la enfermedad fundamental y el desarrollo de fallo multiorgánico. A pesar de ser un proceso universal en el pulmón existen diferencias funcionales según se trate de un SDRA de curso primario (ej. Neumonía) o SDRA secundario (ej. Sepsis no pulmonar). Durante los últimos 20 años ha habido cambios fundamentales en las estrategias ventilatorias de estos pacientes. Esto tiene influencia fundamental en mejorar la PaO2 y se denominan estrategias de reclutamiento alveolar. En esta publicación sobre SDRA actualizamos los nuevos conocimientos fisiopatológicos de esta entidad como así también las estrategias ventilatorias que han demostrado tener impacto en la evolución de los pacientes con SDRA.

Randomización: ¿un juego de azar? / Randomization: a game of chance?

Los estudios randomizados representan una de las más elegantes soluciones para evitar las desinteligencias en la interpretación del efecto terapeútico en presencia de problemas complejos. Sin embargo los estudios randomizados son muy costosos, difíciles de implementar y algunas veces imposibles de realizar por enfrentar problemas bioéticos insolubles. Debido a ésto es quizás que solamente el 20 por ciento de las guías clínicas se basan en sus resultados. Se discuten además estudios randomizados en SDRA

Síndrome de dificultad respiratoria aguda del adulto: enigma mortal (primera parte)

En agosto de 1967 Ausbaugh reportó el "síndrome de dificultad respiratoria aguda del adulto". Los primeros estudios demostraron que el edema pulmonar agudo que sufrían los pacientes afectados por el mismo, era ocasionado por un aumento de la permeabilidad capilar debida a múltiples lesiones en lamembrana alveolocapilar. Pronto se comprobó que en los pulmones se producía reclutamiento de neutrófilos, mediado por el complemento; estos liberaban elastasa, colagenasa y radicales de oxígeno que originaban la injuria pulmonar. En la última década varios investigadores responsabilizaron también a numerosos agentes mediadores de la inflamación: citoquinas, leucotrienos y tromboxano. A(2) Postularon entonces que el síndrome de dificultad respiratoria aguda del adulto, era en realidad, un proceso inflamatorio sistémico muy complejo, cuya secuencia de eventos patológicos permanece aún sin descifrar. por tal motivo han fallado todos los ensayos terapéuticos y la mortalidad a través del tiempo ha permanecido invariable: fallecen más del 60 por ciento de los pacientes a pesar del uso de sofisticados métodos de soporte respiratorio: presión positiva al final de la espirción-inversión de la relación ventilatoria. Contrario a lo que se pensaba, la mayoría de los pacientes no mueren de insuficiencia respiratoria sino de sepsis o de falla orgánica multisistémica. (MEDICAS UIS 1999;13:75-88).

Mortalidad de la injuria pulmonar aguda: utilidad del score de injuria pulmonar aguda para clasificar poblaciones / Mortality of acute lung injury: utility of acute lung injury score to classify populations

Objetivo: Determinar la evaluación de una población de injuria pulmonar aguda (IPA) y la utilidad de score de IPA para clasificar poblaciones con mortalidad diferente. Materiales y métodos: Se estudiaron prospectivamente 96 pacientes con infiltrados pulmonares bilaterales e hipoxemia internados en la unidad de terapia intensiva del Hospital Italiano de la ciudad de Buenos Aires, 8 pacientes fueron excluidos por su enfermedad de base; se tomaron como criterios de inclusión PaO2/FiO2 menor a 300, score de IPA = 1,5 y ausencia de signos de insuficiencia cardíaca (IC). Se evaluó mortalidad al alta de UTI y la capacidad del score para definir poblaciones con mortalidad diferente. Resultados: Se incluyeron 96 pacientes en el estudio, la mortalidad fue de 42,71 por ciento; la mortalidad de los pacientes con injuria pulmonar aguda severa (IPAS) (score de IPA > 2,5) fue 58,92 por ciento, (33/56) y la de los pacientes con injuria pulmonar aguda moderada (IPAM) (score de IPA = 2,5) fue 20 por ciento (8/40) (p: 0,001). No hubo diferencias significativas de mortalidad entre los pacientes que tuvieron IPAS 1 día o 5 días. Los pacientes clínicos tuvieron mayor mortalidad que los quirúrgicos, (67,70 por ciento vs 30,70 por ciento p: 0,0009) esta diferencia no fue significativa en la población de IPAS entre ambos grupos (69,00 por ciento vs 51,50 por ciento). El factor predisponente más importante fue sepsis, la mortalidad de los pacientes sépticos fue mayor que los no sépticos en IPAM (31,80 por ciento vs 5,50 por ciento) e IPAS (69,40 por ciento vs 40,00 por ciento). Los pacientes sépticos tuvieron mortalidad diferente según tuvieron IPAM o IPAS (31,80 por ciento vs 69,40 por ciento) (p: 0,007). Conclusiones: El score de IPA permite diferenciar poblaciones de IPA y SDRA con mortalidad diferente; aun en grupos con alta mortalidad como los pacientes sépticos