Judicialização em planos de saúde coletivos: os efeitos da opção regulatória da agência nacional de saúde suplementar nos conflitos entre consumidores e operadoras / Judicialization of collective health insurance plans: The effects of the Brazilian National Regulatory Agency for Private Health Insurance and Plans regulatory choice in conflicts between consumers and private health insurance providers

Este estudo aborda a judicialização na saúde suplementar por meio da análise de ações judiciais contidas na base pública on-line do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo. Com a aplicação de formulário, foram analisadas 4.059 ações relacionadas a contratos coletivos de planos de saúde, ajuizadas no Município de São Paulo nos anos de 2013 e 2014. Além de quantificar e descrever o perfil das demandas levadas à Justiça, buscou-se a análise qualitativa de decisões judiciais. O estudo identificou que os principais problemas judicializados são exclusão de coberturas, manutenção do aposentado no contrato coletivo e reajuste de mensalidade de idosos por mudança de faixa etária e por aumento de sinistralidade. Conclui-se que a regulação e a jurisprudência são desarmônicas, apresentando-se sugestões de mudanças regulatórias necessárias para diminuição de conflitos que permeiam o mercado de planos e seguros de saúde.

This study aims to approach judicialization in private health insurance through the analysis of lawsuits contained in the public online database of the Court of Justice of the State of São Paulo. Through the application of a form, 4,059 lawsuits were analyzed, all related to collective contracts of private health insurance, filed in the city of São Paulo during 2013 and 2014. Besides of quantifying and describing the profile of the demands brought to justice, a qualitative analysis of judicial decisions was performed. The study identified the main issues judicialialized as coverage reductions, the maintenance of members of collective contracts even after retirement, and increases in monthly payments for members as they become older and charges for increased risk. Concluding that regulations and jurisprudence are discordant, the study suggests regulatory changes aiming at the reduction of conflicts that permeate the private health insurance market.

Fragilidade regulatória na provisão de leitos e equipamentos na saúde suplementar / Regulatory weakness in the provision of beds and equipment in the health insurance

Esta pesquisa aborda a distribuição de leitos e de alguns equipamentos utilizados no diagnóstico de doenças pelos beneficiários de planos de saúde existentes no Brasil, tais como mamógrafos, ultrassom, tomografia computadorizada e ressonância magnética. O estudo apresenta a relação entre o crescimento no número de beneficiários de planos privados de saúde no país e como ocorreu a distribuição desses serviços nas cinco regiões brasileiras, durante o período de 2002 a 2009.Os dados foram coletados nas pesquisas da Assistência Médico-Sanitária (AMS) de 2002-2005 e 2009, bem como no Caderno de Informação da Agência Nacional de Saúde dos anos de 2002 a 2011. São fornecidas ainda informações a respeito da política empregada na regulação de leitos e dos serviços disponibilizados aos usuários de planos de saúde privados, com o objetivo de demonstrar que a distribuição de leitos e de serviços de apoio de diagnósticos, regulada pelo sistema privado de saúde suplementar, não acompanhou a política de crescimento proposta pelo mercado, no que se refere ao número crescente de beneficiários de planos de saúde e ao abastecimento de leitos e equipamentos. Com esta pesquisa, pode-se inferir que não houve regulamentos técnicos suficientes e capazes de promover o esperado equilíbrio na oferta de leitos e equipamentos, propostos pela finalidade institucional do órgão regulador.

The thesis is a research related to the distribution of beds in public hospitals in Brazil and some of the disease-diagnostic equipments available for the beneficiaries of health insurance plans existent in Brazil. Among others, the equipment mentioned in the thesis are mammography machines, ultrasound machines, tomography computerized machines, nuclear magnetic resonance machines. The study presents the relation between the increase in the number of beneficiaries of private health insurance in the country and how the distribution of the health care services occurred in the five Brazilian regions in the period from 2002 to 2009. The data for the research was collected from the Assistência Médico Sanitária (AMS) in 2002-2005 and 2009, as well as from the Caderno de Informação da Agência Nacional de Saúde during the period between 2002 and 2011. This research also displays information about the regulatory policies applied in the regulation of beds and services available to the beneficiaries of private health insurance. This research aims to show that the distribution of beds and services for the support of disease diagnosis, regulated by the private system of supplementary health care, did not follow the growth policies proposed by the market in regards to the increase of the number of beneficiaries of health insurance as well as the sufficient supply of beds and equipments. Through this research it was possible to infer that the existent technical rules were not either sufficient or capable of promoting the expected balance between the supply and the demand proposed as the institutional goal of the regulatory organ - therefore resulting in a recurring crisis of lack of supplies as well as the involuntary support of the supplementary private medical service by the public health system.