La llegada de los inhibidores biológicos para la prevención de la migraña / The arrival of biological inhibitors for preventing migraine

En noviembre de 2019, se aprobaron para su financiación, en el Sistema Nacional de Salud, dos nuevos anticuerpos monoclonales para la prevención de la migraña crónica y episódica: el erenumab y el galcanezumab.1 La migraña es una de las enfermedades neurológicas más frecuentes, que produce discapacidad y reducción de la calidad de vida de quien la padece. Actualmente, el tratamiento estándar para su prevención se basa en medicamentos orales (betabloqueantes, topiramato, entre otros), que en su momento fueron desarrollados específicamente para el tratamiento de otras enfermedades (la depresión, la hipertensión y la epilepsia) los cuales pese a ser eficaces, no lo son para una gran proporción de quienes padece migraña. Esto, sumado a los efectos adversos que muchas veces presentan, provoca que haya una baja adherencia al tratamiento.1,2 Por ello, y gracias a nuevas investigaciones centradas en la fisiopatología de la migraña, se ha descubierto que el péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP, por sus siglas en inglés) tiene una función clave en su etiopatogenia. El CGRP, así como su receptor, se expresan tanto a nivel periférico como central, incluyendo la vía trigeminovascular. Durante los episodios de migraña, los niveles de CGRP se encuentran elevados, debido a que estos péptidos son liberados desde las terminaciones nerviosas del trigémino, produciendo vasodilatación de los vasos cerebrales y meníngeos con importante modulación neuronal del dolor. Además, el CGRP también es un potente vasodilatador arterial sistémico.3 Tras el descubrimiento de la importancia de este péptido se empezaron a desarrollar los llamados -gepants, antagonistas de CGRP de molécula pequeña, de administración oral. En un principio parecían cumplir con las expectativas de eficacia, pero empezaron a surgir problemas de hepatotoxicidad y se vieron obligados a interrumpir su desarrollo. Tras muchos años con la investigación y los ensayos clínicos en parada indefinida, actualmente se ha conseguido que las moléculas Rimegepant y Atogepant no muestren dicha hepatotoxicidad y se encuentran en fase 3 de ensayo clínico.4 Posteriormente, se desarrollaron los anti-CGRP, anticuerpos monoclonales dirigidos contra CGRP (galcanezumab, fremanezumab) o contra su receptor (erenumab).5 Erenumab ha demostrado una reducción de 50 por ciento o más del número de días migrañosos al mes en 50 por ciento de pacientes, que recibieron dosis de 140 mg, en comparación con 26,6 por ciento de pacientes del grupo placebo. Galcanezumab, por su parte, ha objetivado una reducción de 50 por ciento o más de días migrañosos en 62,3 por ciento de pacientes, frente al 38,6 por ciento de pacientes del grupo placebo. Como consecuencia, también se ha objetivado una menor necesidad de uso agudo de medicamentos.6,7 En cuanto a la tolerancia y la seguridad, se ha visto que son fármacos seguros, cuyos efectos adversos más frecuentes son los efectos locales, en el lugar de inyección del fármaco (prurito, eritema, dolor), siendo estos leves. También se ha visto que pueden producir nasofaringitis, infecciones de vías respiratorias altas y sinusitis. La frecuencia de estos efectos adversos es similar a la que se produce en el grupo placebo e inferior a la de los tratamientos preventivos convencionales. Además, estos anticuerpos monoclonales no presentan interacciones farmacológicas o hepatotoxicidad y, a diferencia de la mayoría de los anticuerpos, no suprimen la función inmune. Otro dato muy importante que se ha visto reflejado en los resultados es que, para la gran mayoría de los consumidores, el fármaco no produce taquifilaxia. No obstante, dichos efectos adversos pueden surgir con el tiempo y con el uso, debido a que disponemos de una experiencia limitada con estos fármacos y, por tanto, habrá que mantener una vigilancia activa.8 Asimismo, debido a que el CGRP es un vasodilatador arterial y se ve inhibido por los anti-CGRP, se podría ver afectado el sistema cardiovascular, provocando hipertensión arterial. Esto podría aumentar los factores de riesgo cardiovascular, aunque se ha informado que estos fármacos no son vasoconstrictores per se. Para observar y notificar esta posible variable, se está desarrollando un estudio de 5 años de duración, durante los cuales se cuantificará este riesgo cardiovascular y se observará si aumenta con el tratamiento a largo plazo con Erenumab. Con Galcanezumab no se ha realizado ningún estudio de esta índole, si bien sí se han realizado este tipo de estudios a menor escala y con menor duración, sin que se hayan notificado problemas cardiovasculares. Este posible efecto adverso deberá ser estudiado con mayor profundidad en el futuro.9 Estos anticuerpos monoclonales están indicados tanto en la migraña episódica como en la crónica, si hay fracaso de 3 o más tratamientos preventivos. Este tratamiento tendrá impacto en la mejora de la calidad de vida de aquella población refractaria y que no dispone de más opciones. Sobre todo, en los pacientes con migraña episódica de alta frecuencia, los cuales, en caso de fracaso del tratamiento preventivo, no pueden beneficiarse de la toxina botulínica, como así lo hacen los que padecen de migraña crónica.10,11 Ambos fármacos (galcanezumab y erenumab) se administran por vía subcutánea; de esta forma, aumenta la adherencia al tratamiento al ser administrada de forma mensual, estos anticuerpos tienen una vida media larga. También aumenta la adherencia al tratamiento el hecho de que haya una rápida respuesta a la terapia. En caso de pacientes que no respondan al tratamiento, si no se observa una reducción de la frecuencia y la gravedad de los síntomas entre 1 a 3 meses tras el inicio, la terapia debe suspenderse.12 El desarrollo de estos nuevos fármacos supone un antes y un después en el tratamiento de la migraña, se trata de los primeros fármacos que fijan la diana terapéutica en una de las claves de la fisiopatología de esta enfermedad. Debido a ello, existe una eficacia científicamente demostrada superior a la del tratamiento convencional. No obstante, como problema, tenemos el elevado precio de costo de los medicamentos, que supone el principal impedimento en su indicación como primera o segunda línea de prevención, debiendo cumplir con los criterios anteriormente descritos.13 Con la llegada de los inhibidores del CGRP se abren las puertas a continuar la investigación y comprensión de la fisiopatología de la migraña que, en parte, aún es desconocida para, si cabe, mejorar aún más la vida de cientos de millones de personas en el mundo que padecen esta incapacitante enfermedad(AU)

Uso del topiramato en pacientes con síndrome de dolor lumbar crónico con síntomas ansiosos y depresivos secundarios a sensibilización central con y sin compromiso neuropático resistente a tratamiento convencional / Use of topiramato in patients with chronic lumbar pain syndrome with ansiosius symptoms and secondary depression to central sensitization with and without neuro-pathic commitment resistant to conventional treatment

INTRODUCCIÓN: El dolor lumbar crónico genera alta disfuncionalidad, su tratamiento es complejo y en algunos casos se presenta refractariedad a tratamientos convencionales. El síndrome de sensibilización central por dolor lumbar involucra presencia de síntomas ansiosos, depresivos, trastorno del sueño, fatiga, alteraciones del apetito y disfuncionalidad en actividades de la vida diaria. El manejo del dolor lumbar crónico con síndrome de sensibilización central es dificultoso, requiere de intervenciones multidimensionales y esquemas farmacológicos atípicos. OBJETIVO: Se describe el uso de topiramato como fármaco coadyuvante en el manejo de pacientes con dolor lumbar crónico resistente a tratamiento standard en 25 pacientes. MATERIALES Y MÉTODO: Seguimiento a 12 semanas y evaluación de funcionalidad, sintomatología ansiosa-depresiva, control del dolor y fatiga a través de múltiples escalas. Resultados: La dosis mediana fue de 300mg. El 72 por ciento (18 pacientes) presenta mejoría estadística en síntomas angustiosos, depresivos, sueño, EVA de dolor y fatiga y funcionalidad. Solo el 16 por ciento (4 pac) presentan reacciones adversas que obligan a suspensión del fármaco. El 12 por ciento (3 pacientes) no presentaron respuesta terapéutica. DISCUSIÓN: El topiramato podría ser una opción coadyuvante para el manejo del síndrome de dolor lumbar crónico con síndrome de sensibilización central.

INTRODUCTION: The chronic low back pain causes severe dysfunction, treatment is complex and in some cases it can be refractory to usual treatment. Central Sensitivity syndrome secondary to chronic low back pain is characterized by anxious, depressive, sleep disorders, fatigue, eating disorders and damage in daily activities life. Management of this syndrome must be integrative and multidimensional. OBJECTIVES: Describe the use of topiramate in 25 patients with chronic low back pain for pain relief in refractory patients to standard treatment, during 12 weeks. MATERIALS AND METHODS: Following during 12 weeks, multiples Assessments about anxiety, depression, functionality, sleep quality, VAS pain and fatigue. Results: Median doses 300mg. 72 percent got pain relief, and decrease in anxious depressive symptoms, improve sleep quality, daily function. 16 percent didn't get pain relief and suffered adverse effects forcing suspension of the drug. 12 percent didn't get pain relief without adverse effects. DISCUSSION: Topiramate might be a treatment option for pain relief in these patients.

Miopia aguda induzida por topiramato: relato de dois casos / Acute myopia induced by topiramate: 2 cases report

RESUMO A miopia aguda pode ser desencadeada pelo uso de medicações sistêmicas, dentre elas, o anticonvulsivante topiramato. Este trabalho descreve dois casos de pacientes jovens com quadro agudo bilateral de miopia induzida por terapia com topiramato para controle de síndrome depressiva, fazendo relação com casos semelhantes descritos na literatura e revisão bibliográfica pertinente.

The acute myopia can be caused by the use of systemic medications, such as topiramate. This study describes two cases of young patients with acute bilateral myopia induced by topiramate therapy to control depressive syndrome, making relation with similar cases described in literature and bibliographic review.

Tratamento famacológico da neuralgia do trigêmeo: revisão sistemática e metanálise / Pharmacological treatment of trigeminal neuralgia: systematic review and metanalysis

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A neuralgia do trigêmeo é uma síndrome de dor crônica, caracterizada por paroxismos de dor excruciante que afeta de maneira dramática a qualidade de vida dos pacientes acometidos. A terapia medicamentosa sistêmica é considerada o tratamento de primeira linha para esta doença. Este estudo teve como objetivo avaliar a eficácia, a segurança e a tolerabilidade dos diversos tratamentos farmacológicos oferecidos aos pacientes com neuralgia do trigêmeo, visando fornecer evidências para as recomendações da prática clínica e identificar as necessidades de pesquisas adicionais. MÉTODO: Foram analisados ensaios clínicos aleatórios e controlados, publicados até julho de 2003, sobre o efeito analgésico das drogas prescritas no tratamento da neuralgia do trigêmeo. A análise estatística foi realizada com o auxilio do programa Review Manager 4.2.2 (Colaboração Cochrane, 2003). RESULTADOS: Os resultados da metanálise sugerem que a carbamazepina é mais eficaz que o placebo. Em três estudos controlados comparando a lamotrigina, o topiramato e o cloridrato de proparacaína ao placebo, somente a lamotrigina mostrou-se superior a ele. O dextrometafano foi comparado ao lorazepam em baixas doses, havendo aumento da dor com o uso daquele fármaco. Três estudos compararam a carbamazepina com a tizanidina, a tocainida e a pimozida, mostrando-se apenas a pimozida superior à carbamazepina. CONCLUSÕES: A carbamazepina continua como droga de escolha para o tratamento da neuralgia do trigêmeo, estando a lamotrigina e a pimozida indicadas em casos refratários à terapia convencional. Além disso, estudos adicionais são necessários para o estabelecimento de futuras opções terapêuticas.