Thoracoscopic instruments do not interfere in the outcome of uncomplicated, experimental, video-assisted pulmonary lobectomy / Instrumentos toracoscópicos não interferem no desfecho da lobectomia pulmonar videoassistida experimental não complicada

ABSTRACT Objective: Since its first report, video-assisted thoracic surgery (VATS) lung lobectomy was carried out with the use of conventional surgical instruments, used in laparoscopy and open thoracotomy. These instruments are expensive, not standardized and there are a variety of models and manufacturers. The aim of this study was to determine the impact of the use of these instruments on the experimental pulmonary lobectomy. Methods: We used a modified surgical simulator that uses a porcine heart-lung block filled with tomato sauce, and tested specific (Group 1) and regular (Group 2) instruments. Each group includes 15 experiments. Results: The median total time, excluding the time spent to correct the lesions, was 45.08 and 45.81 minutes, respectively in Group 1 and Group 2. There was no statistical difference between the total times (p=0.58). The only statistically different was seen for partial times regarding the elapsed time to cut and suture of lung fissures (p=0.03 and 0.04, respectively). There were more direct lesions and indirect leaks in Group 2, but without statistical significance (p=1.000 and p=0.203, respectively). The mean time spent for the diagnosis and correction of these events was 1.77 minutes with a standard deviation of 1.18 for Group 1 and 2.72 ± 1.11 minutes for Group 2 (p=0.044). Conclusion: The use of minimally invasive instruments is not associated with time improvement spent with experimental video-assisted lung lobectomy and does not lead to a faster or safer surgery. The use of VATS instruments makes correction of adverse events faster when they occur.

RESUMO Objetivo: desde os primeiros registros, a lobectomia pulmonar por cirurgia torácica videoassistida (CTVA) foi feita usando instrumentos convencionais e de laparoscopia. Recentemente instrumentais específicos para CTVA surgiram. Esses instrumentais têm custo elevado, não são padronizados existindo uma variedade de modelos e fabricantes. Buscou-se determinar o impacto do uso desses instrumentais na realização da lobectomia pulmonar superior esquerda experimental. Métodos: foi usado simulador modificado com bloco de coração-pulmões preenchidos com molho de tomate para testar o uso de instrumental dedicado de CTVA e de cirurgia convencional (Grupo 1 e Grupo 2, respectivamente). Cada grupo inclui 15 experimentos. Resultados: a mediana do tempo total, excluído o tempo para corrigir vazamentos, foi de 45,8 e 45,81 minutos, respectivamente para o Grupo 1 e Grupo 2. Não houve diferença estatisticamente significante entre os tempos totais (p=0,58). Os únicos tempos parciais estatisticamente diferentes foram os para cortar e suturar a fissura pulmonar (p=0,03 e 0,04, respectivamente). Ocorreram mais lesões diretas e vazamentos indiretos no Grupo 2, mas sem significância estatística (p=1,000 e 0,203, respectivamente). A média de tempo gasto para diagnosticar e corrigir os eventos de lesão e vazamento foi de 1,77 minutos com desvio padrão de 1,18 para o Grupo 1 e 2,72±1,11 minutos para o Grupo 2 (p=0,044). Conclusão: o uso de instrumentos para CTVA não torna a cirurgia mais rápida, nem mais segura. O uso de instrumentos de CTVA permitiu uma correção mais rápida dos eventos adversos ocorridos.

Use of bronchial blocker in emergent thoracotomy in presence of upper airway hemorrhage, and cervical spine fracture: a difficult decision / Uso de bloqueador brônquico em toracotomia de emergência na presença de hemorragia das vias aéreas superiores e fratura cervical: uma decisão difícil

Abstract Female, 85 y.o., weighting 60 kg, multiple trauma patient. After an initial laparotomy, an emergent thoracotomy was performed using a bronchial blocker for lung isolation (initial active suction was applied). During surgery, bronchial cuff was deflated, causing a self-limited tracheal blood flooding. A second lung isolation was attempted but it was not as effective as initially. Probably, a lung collapse with the same bronchial blocker was impaired in the second attempt because of the obstruction of bronchial blocker lumen by intraoperative endobronchial hemorrhage. Bronchial blocker active suction may contribute to obtain or accelerate lung collapse, particularly in patients that do not tolerate ventilator disconnection technique or lung surgical compression. The use of bronchial blockers technology was a valuable alternative to double lumen tubes in this case of emergent thoracotomy in the context of a patient having thoracic, abdominal trauma, severe laceration of tongue and apophysis odontoid fracture associated to massive hemorrhage, despite several pitfalls that could compromise its use. The authors intend to discuss the advantages and disadvantages of bronchial blockers comparing to double-lumen tubes for lung isolation, and the risks of our approach, in this complex multitrauma case.

Resumo Paciente do sexo feminino, 85 anos, 60 kg, com trauma múltiplo. Após uma laparotomia inicial, uma toracotomia de emergência foi feita com um bloqueador brônquico para isolamento pulmonar (sucção inicial ativa foi aplicada). Durante a cirurgia, o balonete brônquico foi desinflado, causou um derrame hemorrágico traqueal autolimitado. Reisolamento foi tentado, mas não foi tão eficaz como inicialmente. Provavelmente, o colapso do pulmão com o mesmo bloqueador brônquico foi prejudicado na segunda tentativa devido à obstrução do lúmen do bloqueador brônquico pela hemorragia endobrônquica intraoperatória. A sucção ativa do bloqueador brônquico pode contribuir para obter ou acelerar o colapso pulmonar, particularmente em pacientes que não toleram a técnica de desconexão do ventilador ou a compressão cirúrgica pulmonar. O uso da tecnologia de bloqueadores brônquicos foi uma opção valiosa para os tubos de duplo lúmen neste caso de toracotomia de emergência em paciente com trauma torácico e abdominal, laceração grave da língua e fratura da apófise odontoide associados a hemorragia maciça, apesar de vários riscos que poderiam comprometer seu uso. Os autores pretendem discutir as vantagens e desvantagens dos bloqueadores brônquicos em comparação com os tubos de duplo lúmen para isolamento pulmonar e quais foram os riscos de nossa abordagem neste complexo caso de múltiplo trauma.

Applications for a hybrid operating room in thoracic surgery: from multidisciplinary procedures to ­­image-guided video-assisted thoracoscopic surgery / Usos da sala híbrida em cirurgia torácica: de procedimentos multidisciplinares à cirurgia toracoscópica videoassistida guiada por imagem

ABSTRACT The concept of a hybrid operating room represents the union of a high-complexity surgical apparatus with state-of-the-art radiological tools (ultrasound, CT, fluoroscopy, or magnetic resonance imaging), in order to perform highly effective, minimally invasive procedures. Although the use of a hybrid operating room is well established in specialties such as neurosurgery and cardiovascular surgery, it has rarely been explored in thoracic surgery. Our objective was to discuss the possible applications of this technology in thoracic surgery, through the reporting of three cases.

RESUMO O conceito de sala híbrida traduz a união de um aparato cirúrgico de alta complexidade com recursos radiológicos de última geração (ultrassom, TC, radioscopia e/ou ressonância magnética), visando a realização de procedimentos minimamente invasivos e altamente eficazes. Apesar de bem estabelecido em outras especialidades, como neurocirurgia e cirurgia cardiovascular, o uso da sala hibrida ainda é pouco explorado na cirurgia torácica. Nosso objetivo foi discutir as aplicações e as possibilidades abertas por essa tecnologia na cirurgia torácica através do relato de três casos.

Chest drainage teaching and training for medical students. Use of a surgical ex vivo pig model

ABSTRACT PURPOSE: Implement a constructivist approach in thoracic drainage training in surgical ex vivo pig models, to compare the acquisition of homogeneous surgical skills between medical students. METHODS: Experimental study, prospective, transversal, analytical, controlled, three steps. Selection, training, evaluation. Inclusion criteria: a) students without training in thoracic drainage; b) without exposure to constructivist methodology. 2) Exclusion criteria: a) students developed surgical skills; b) a history of allergy. (N = 312). Two groups participated in the study: A and B. Lecture equal for both groups. Differentiated teaching: group A, descriptive and informative method; group B, learning method based on problems. A surgical ex vivo pig model for training the chest drain was created. Were applied pre and post-test, test goal-discursive and OSATS scale. RESULTS: Theoretical averages: Group A = 9.5 ± 0.5; Group B = 8.8 ± 1.1 (p = 0.006). Medium Practices: Group A = 22.8 ± 1.8; Group B = 23.0 ± 2.8 (p <0.001). CONCLUSION: Through the constructivist methodology implemented in the thoracic drainage training in surgical ex vivo pig models, has proven the acquisition of surgical skills homogeneous compared among medical students.

Dificuldades no diagnóstico diferencial entre mesotelioma pleural e adenocarcinoma metastático para pleura patológica / Difficulties in the differential diagnosis between pleural mesothelioma and metastatic adenocarcinoma for pathological pleura

As dificuldades diagnósticas entre mesotelioma pleural e adenocarcinoma metastático na pleura exigem estudo amplo. Os autores ilustram um caso clínico cujo diagnóstico só foi estabelecido após realização de toracotomia, com retirada de material para análise imuno-histoquímica. A diferenciação diagnóstica é de fundamental importância, uma vez que envolvem conduta terapêutica e prognóstico distintos. O estudo adequado deve utilizar material obtido através de toracoscopia ou toracotomia e empregar coloração imuno-histoquímica, estudos com anticorpos monoclonais, microscopia eletrônica e pesquisa de marcadores tumorais.

The diagnosis difficulties distinguishing mesothelioma from pleural metastatic adenocarcinoma request wide study. The authors illustrate a clinical case whose diagnosis was only established after thoracotomy removing material for immune-histochemical analysis. The diagnosis differentiating is very important, because involves distinct treatment and prognosis. The appropriate study should use material obtained through thoracoscopy or thoracotomy and submitted to immune-histochemical coloration, studies with monoclonal antibodies, electronic microscopy and research of tumor makers.

Aneurisma volumoso da artéria pulmonar em paciente portador de doença de Behçet: relato de caso / Huge aneurism of the pulmonary artery in patient with Behçet's disease: case report

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A doença de Behçet caracteriza-se pela presença de lesões cutâneas, história de ulcerações orais, observação de patergia, envolvimento ocular do tipo uveíte e alterações vasculares. Constitui-se em afecção rara no nosso meio, inscrevendo-se no capítulo das vasculites sistêmicas primárias. RELATO DO CASO: Descrição de manifestação vascular pulmonar incomum, caracterizada pelo desenvolvimento de volumoso aneurisma na circulação arterial pulmonar em paciente com doença de Behçet. CONCLUSÃO: A presença de aneurisma da artéria pulmonar é manifestação rara, porém observada na doença em questão.(AU)

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Behçet `s disease is a rare affection characterized by skin lesions, history of aftous ulcers, pathergy, ocular involvement like uveitis, as well as venous and arterial compromise. CASE REPORT: A patient with various systemic manifestations of Behçet’s disease, including a huge aneurysm in the left pulmonary artery. CONCLUSION: The appearance of this unusual vascular alteration is considered a rare manifestation of Behçet’s disease.(AU)

Toracotomía en la sala de reanimación / Thoracotomy in the resuscitation room

Desde su introducción en la década de los sesenta la toracotomía de urgencia o en sala de reanimación se ha extendido en forma considerable a lo largo del mundo, tanto así que forma parte de los protocolos de reanimación cardiopulmonar de todos los centros de trauma nivel I de EE.UU. Dado los últimos avances logrados en atención prehospitalaria cada día más y más pacientes ingresan a las unidades de emergencia en condiciones vitales extremas, por lo que se debe aplicar esta técnica como último intento por salvar la vida del enfermo. Sin embargo, es un procedimiento que debe ser llevado a cabo por cirujanos experimentados, sobre todo en el manejo de lesiones cardiotorácicas penetrantes dada su alta morbilidad y mortalidad. Por otra parte, debe tenerse en cuenta el elevado costo de este procedimiento y el peligro potencial de amplia exposición a vectores infectocontagiosos. Dentro de este procedimiento caben todas las toracotomías realizadas previo al ingreso a pabellón, siendo lo último preferible si las condiciones del enfermo lo permiten. En Chile su practica es limitada y básicamente está dada por la experiencia de la Asistencia Pública de Santiago. Se analiza la literatura existente y se explica la técnica quirúrgica.

Cirugía cardiaca de invasión mínima. Aspectos anestésicos y quirúrgicos / Minimally invasive cardiac surgery. Anesthetic and surgical aspects

Cuando hablamos acerca de cirugía de invasión mínima tenemos que analizar dos aspectos muy importantes, el primero de ellos es el abordaje quirúrgico, y el segundo es la práctica de By-Pass cardiopulmonar. Con relación al abordaje quirúrgico, éste determina la longitud de la incisión en piel y el tipo de cicatrización posteriormente. De la misma forma, determina el grado de retracción de la cavidad torácica que es necesaria para llevar a cabo el acto quirúrgico y el grado de agresión y contusión al músculo, tejido conectivo y hueso. Así mismo, puede ser determinante en la cantidad de sangre que se pierde durante el procedimiento y la necesidad de una eficiente hemostasia. La desestabilización de la cavidad torácica puede también determinar el nivel de dolor y la cantidad de analgésicos utilizados. La instalación de By-Pass cardiopulmonar, ha sido objeto de varios inconvenientes como lo es la hemólisis, rebote de heparina, activación de complemento y deterioro del sistema inmune. Alteraciones subjetivas son más difíciles de cuantificar, pero son obvias: falta de apetito, insomnio, depresión emocional, déficit intelectual o memoria visual y pérdida del apetito sexual. Es por ello, el interés reciente por evitar el By-Pass cardiopulmonar en cierta población de pacientes, dejando claro que son dos aspectos diferentes "petite incisión y petite chirugien"