Wearable technology for electrocardiogram and vectocardiogram using the Dower Transformation / Tecnologia vestível para exames de eletrocardiograma e vetocardiograma utilizando a transformada de Dower / Tecnología vestible para exámenes de electrocardiograma y vetocardiograma utilizando de la transformada de Dower

Objectives: Thousands of people suffer from cardiovascular diseases. Even though the electrocardiogram is an exam consolidated. The lack of methodological observation in the placement of sensors can compromise the results. This article proposes a wearable vest capable of conditioning cardiac signals from three simultaneous channels, reducing the chance of failures in the exam due to the smaller number of electrodes attached to the patient's body. Methods: It adds the vectorcardiogram technique to the electrocardiogram wearable, which consists of three orthonormal derivations Vx, Vy, and Vz, measuring dynamic components of the heart vector. Results: The display of the cardiac biopotential in the web-mobile application represents the visualization of the twelve derivations synthesized from the Dower transform and the spatial projections of the cardiac loop under a three-dimensional view. Conclusion: Feasibility of integrating the vectorcardiogram with the electrocardiogram exam.

Objetivos: Milhares de pessoas sofrem com doenças cardiovasculares, apesar do Eletrocardiograma ser um exame consolidado, a falta de observação metodológica na colocação dos sensores pode comprometer os resultados. O presente artigo propõe um colete vestível capaz de condicionar sinais cardíacos de três canais simultâneos, reduzindo a chance de falhas na execução do exame em função da menor quantidade de eletrodos fixados ao corpo do paciente. Métodos: Acrescenta a técnica do vetocardiograma ao vestível de eletrocardiograma, que consiste em três derivações ortonormais Vx, Vy e Vz, medindo componentes dinâmicos do vetor coração. Resultados: Exibição do biopotencial cardíaco na aplicação web-mobile representa de forma satisfatória a visualização das doze derivações sintetizadas a partir da transformada de Dower, bem como, as projeções espaciais do loop cardíaco sob uma visão tridimensional. Conclusão: Viabilidade de integração do vetocardiograma ao exame de eletrocardiograma.

Objetivos: Miles de personas padecen enfermedades cardiovasculares, a pesar de que el electrocardiograma es un examen consolidado, la falta de observación metodológica en la colocación de sensores puede comprometer los resultados. Este artículo propone una tecnología vestible capaz de acondicionar las señales cardíacas de tres canales simultáneos, reduciendo la posibilidad de fallas en el examen por la menor cantidad de electrodos adheridos al cuerpo del paciente. Métodos: Agrega la técnica del vetocardiograma al electrocardiograma vestible, que consta de tres derivaciones ortonormales Vx, Vy y Vz, midiendo los componentes dinámicos del vector cardíaco. Resultados: La visualización del biopotencial cardíaco en la aplicación web-móvil representa satisfactoriamente la visualización de las doce derivaciones sintetizadas a partir de la transformada de Dower, así como las proyecciones espaciales del bucle cardíaco bajo una vista tridimensional. Conclusión: Viabilidad de integrar el vetocardiograma con el examen electrocardiográfico.

DERIVACIONES POLARES DE ECG: UNA REPRESENTACIÓN GRÁFICA DIFERENTE PARA ENSEÑAR VECTORES DE ECG E INTERPRETACIÓN / ECG Polar Leads: A Different Graphic Representation to teach ECG vectors and interpretation

Electrical activity of the heart can be presented using different methods, and the standard is ECG, in which the changes in electric amplitude in one axis are written on paper that moves at a known velocity. Vectorcardiography uses Cartesian (rectangular) coordinates and plots points defined by the simultaneous values in the x and y axes. In this paper, a new graphic display of electrical heart activity based on Polar coordinates is presented. In polar coordinates, the point is defined by the magnitude of the vector (electrical amplitude) and the angle in relation to x or y or z axes, and all the leads can be overlapped. The information used by this method is the same that for simultaneous 12 leads standard ECG and it needs no additional cables or technician labor. Polar coordinates are very good for comparison of time/amplitude mismatch in different leads, to detect the cardiac axis and to explore the impulse conduction. Also, it facilitates the learning of ECG physical basis. This method differs from the classic Dower's Polarcardiography because it uses the classic leads instead of the X, Y and Z leads, and it does not apply magnitude tracings.

Acuerdo inter- e intraobservador de la cuantificación del ángulo QRS-T espacial calculado por el método de transformación visual. Estudio piloto / Inter- and intra-observer agreement in the quantification of the spatial QRS-T angle calculated by visual transformation. A pilot study

Resumen Introducción: El ángulo QRS-T espacial es la diferencia entre el vector del QRS y la T. Se conoce el valor diagnóstico y pronóstico de este marcador en enfermedades cardíacas. Es prioritario determinar si estas mediciones son reproducibles con confiabilidad en nuestro medio. Métodos: En 30 adultos se obtuvieron electrocardiogramas, independientemente del diagnóstico. Las mediciones las realizaron dos estudiantes de Medicina de quinto año, un médico interno y un cardiólogo, posterior a un reentrenamiento sobre la medición del ángulo por el método de transformación visual. Con identificación cegada, ingresaron en un aplicativo web las mediciones del QRS y la T. El ángulo fue estimado a partir de la plantilla de Cortez y colaboradores. Sobre el 20% de las lecturas se estimó un acuerdo intraobservador y en el 100% de las lecturas un acuerdo interobservador. Los puntos de corte para estimar el acuerdo Kappa fueron < 105s (normal), 105° a 135° (limítrofe) y > 135° (anormal). Resultados: Se excluyó un ECG por calidad deficiente. El rango del ángulo estuvo entre 72.9° y 176.2°. El acuerdo interobservador entre los 4 evaluadores fue kappa = 0.786 (IC95% 0.728-0.823, p < 0.0001) y el intraobservador kappa = 1.0 (p 0.007). Conclusión: Es el primer estudio sobre el ángulo QRS-T espacial realizado en Colombia. Se logró un acuerdo inter- e intraobservador adecuado en la medición del ángulo por el método de transformación visual, en observadores con diferente experticia, con un kappa mayor de 0,75. Este resultado apoya la reproducibilidad de esta medición en estudios posteriores en Colombia.

Abstract Introduction: The spatial QRS-T angle is the difference between the QRS vector and T vector. The diagnostic and prognostic value of this marker in heart disease is well-known. It is essential to determine whether these measurements are reproducible and reliable in Colombia. Methods: Electrocardiograms (ECG) were obtained from 30 adults, regardless of the diagnosis. The measurements were made by two fifth-year medical students, a houseman/ intern, and a cardiologist. They were all re-trained on the measurement of the angle using the visual transformation method. With blinded identification, they entered the QRS and T measurements into a web application. The angle was estimated from the template of Cortez et al. About 20% of the readers showed an intra-observer agreement and an inter-observer agreement in 100%. The cut-off points to estimate the agreement Kappa were < 105° (normal), 105° a 135° (borderline), and >135° (abnormal). Results: One ECG was excluded due to poor quality. The range of the angle was between 72.9° and 176.2°. The inter-observer agreement between the 4 evaluators gave a kappa = 0.786 (95% CI; 0.728-0.823, P < .0001), and the intra-observer agreement a kappa = 1.0 (P = .007). Conclusion: This the first study on the spatial QRS-T angle performed in Colombia. A good inter- and intra-observer agreement was achieved in the measurement of the angle by the visual transformation method by observers with different levels of expertise, with a Kappa greater than 0.75. These results support the reproducibility of this measurement in subsequent studies in Colombia.

Inferolateral post-myocardial infarction pseudoaneurysm. A rare case report / Pseudoaneurisma pós-infarto inferolateral. Um raro relato de caso

ABSTRACT: We report the case of a 76-year-old male patient with a history of ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI) for 3 years. He was admitted to the Emergency Room with a new chest pain episode that began 40 days before and was diagnosed with left ventricular (LV) pseudoaneurysm through 3D transthoracic echocardiography and cardiac magnetic resonance imaging scans. The patient underwent angiography of the coronary arteries, identifying lesions with a multiarterial pattern. Surgical treatment and LV aneurysmectomy were performed with good clinical evolution.

RESUMO: Relatamos um caso de paciente do sexo masculino, de 76 anos, com antecedente de infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST) há 3 anos. Foi admitido na unidade de pronto-socorro com nova dor torácica de início há 40 dias, sendo diagnosticado com pseudoaneurisma do ventrículo esquerdo por meio de exames de imagem (ecocardiograma transtorácico tridimensional e ressonância magnética cardíaca), tendo sido submetido a estudo angiográfico das coronárias, com identificação de lesões com padrão multiarterial. Foi realizado tratamento cirúrgico, aneurismectomia do ventrículo esquerdo, com boa evolução clínica.

Applicability of the Electro-Vectorcardiogram in Current Clinical Practice / Aplicabilidade do Eletrovetorcardiograma na Atual Prática Clínica - Um Retrato Preciso da Ativação Elétrica Cardíaca

Abstract The electrocardiogram (ECG) has been reinvigorated by the identification of electrical alterations that were not definitely clarified before. In this context, and mainly regarding the definition of arrhythmogenic substrates, the association of the ECG with the vectorcardiogram (VCG) has gathered much more information about the cardiac electrical phenomena, thus allowing us to differentiate potentially fatal cases from benign ones. Obtaining a VCG concomitantly with the performance of an ECG has led to a significant gain in the definition of extremely sophisticated pathologies, which function suffer some type of structural or dynamic alterations, involving either the reduction or enhancement of ionic channels and currents. The classic aspects of the ECG/VCG association in the differential diagnosis of myocardial infarctions, conduction disorders, atrial and ventricular hypertrophies, and the correlations between these electrical disorders are still valid and assertive. The association of these pathologies is further clarified when they are seen through the ECG/VCG dyad. The three-dimensional spatial orientation of both the atrial and the ventricular activity provides a far more complete observation tool than the ECG linear form. The modern analysis of the ECG and its respective VCG, simultaneously obtained by the recent technique called electro-vectorcardiogram (ECG/VCG), brought a significant gain for the differential diagnosis of some pathologies. Therefore, we illustrate how this type of analysis can elucidate some of the most important diagnoses found in our daily clinical practice as cardiologists.

Resumo O eletrocardiograma (ECG) foi revigorado com o reconhecimento de alterações elétricas que ainda não haviam sido observadas de maneira definitiva. Nesse contexto, principalmente na definição dos substratos arritmogênicos, a associação do ECG com o vetorcardiograma (VCG) propiciou mais informações sobre os fenômenos elétricos cardíacos, possibilitando distinguir os casos potencialmente fatais dos benignos. A obtenção de um VCG ao mesmo tempo da realização do ECG trouxe um ganho muito importante para definir patologias extremamente sofisticadas, com alterações estruturais ou dinâmicas que envolvem canais e correntes iônicas, cujas funções são diminuídas ou exageradas em razão de mutações genéticas. Os aspectos clássicos da relação ECG/VCG no diagnóstico diferencial das áreas inativas, dos distúrbios de condução, das sobrecargas atriais e ventriculares e das associações entre esses distúrbios elétricos continuam vigentes e assertivos, e ficam mais claros quando vistos pelo binômio ECG/VCG. Além disso, a orientação espacial tridimensional das atividades atrial e ventricular cria uma ferramenta de observação muito mais completa do que o modo linear do ECG. A análise moderna do ECG e do respectivo VCG, obtidos simultaneamente pela técnica recente chamada de eletrovetorcardiograma (ECG/VCG), trouxe um ganho importante no diagnóstico diferencial de algumas patologias. Desse modo, são abordadas aqui as principais utilidades dessa análise na elucidação de diagnósticos importantes da atividade diária na clínica cardiológica.

Associação entre bloqueio de ramo esquerdo e bloqueio divisional ântero-superior: revisitando as evidências / Association between left bundle branch block and anterosuperior hemiblock: revisiting evidences

diagnóstico concomitante de bloqueio de ramo esquerdo e bloqueio divisional ântero-superior esquerdo é motivo de controvérsias entre cardiologistas, principalmente quando há desvio do eixo vetorcardiográfico do coração para a esquerda. Em uma breve revisão da literatura, descrevemos a anatomia do feixe de His e sua natureza trifascicular, apresentamos a teoria tetrafascicular de Medrano e relembramos os critérios diagnósticos dessas duas entidades eletrocardiográficas. Concluímos que o bloqueio concomitante pode ser encontrado em casos de bloqueios pós-divisionais bifasciculares com maior acometimento do bloqueio divisional ântero-superior. Por outro lado, o cardiologista precisa ter em mente que existem outras causas de desvio do eixo para a esquerda em vigência de bloqueio de ramo esquerdo, entre elas: bloqueio de ramo esquerdo com infarto inferior, bloqueio de ramo esquerdo com infarto agudo do miocárdio ântero-septal e lateral, e vias acessórias atípicas

The concomitant diagnosis of left bundle branch block and anterosuperior hemi-block is controversial among cardiologists, especially when there is left vectorcardiographic axis deviation. In a brief literature review, we describe His bundle's anatomy and its trifascicular nature, we present Medrano's quadrifascicular theory and revise the diagnostic criteria of these two electrocardiographic entities. We conclude that concomitant block might be found in cases of post-divisional bifascicular blocks with greater involvement of the anterosuperior hemiblock. On the other hand, the cardiologist must keep in mind that there are other causes of left axis deviation in the presence of left bundle branch block, such as: inferior infarction, anterior-septal and lateral infarction, and atypical bypass tracts

Contribuciones de la electrovectocardiografía mexicana / Contributions of the Mexican electrovectorcardiography

Se relatan las etapas principales del largo camino que llevó a la estructuración de la electrovectocardiografía moderna a partir de las bases establecidas por Willem Einthoven (1860-1927), catedrático de fisiología en la Universidad de Leyden (Holanda), quien presentó su electrocardiógrafo de cuerda en 1901, tiempo en que se llegó a asentarse la electrovectocardiografía mexicana gracias a los desvelos del Dr. Demetrio Sodi Pallares, discípulo de F.N. Wilson en Ann Arbor. El Dr. Sodi creó la Escuela Mexicana, la cual tuvo primacía en dicho campo y fue reconocida internacionalmente durante algunas décadas. Tal hecho se debe al enfoque racional y no empírico de la exploración eléctrica del corazón, gracias a la aplicación del procedimiento galileano de carácter inductivodeductivo. Allí fue posible llegar a través del estudio de los procesos de despolarización y repolarización miocárdicas, en condiciones normales y con bloqueo de rama, realizado por el Dr. Gustavo A. Medrano y sus colaboradores. En la década de 1950, se estudiaron las manifestaciones electrovectocardiográficas del infarto miocárdico no complicado y complicado por trastornos del ritmo y de la conducción, así como de los bloqueos proximales o tronculares y distales o periféricos. Los discípulos actuales de dicha Escuela se ocupan ahora de problemas de arritmología cardiaca con resultados muy prometedores.

We narrate the main stages of the long journey that led to the structuring of modern electrovectorcardiography based on the fundamentals established by Willem Einthoven (1860-1927), who held the physiology chair of the Leyden University (The Netherlands), and presented his string electrocardiograph in 1901. The Mexican electrovectorcardiography became strong thanks to the endeavor of Dr. Demetrio Sodi Pallares, a disciple of F.N. Wilson of Ann Arbor. Dr. Sodi Pallares founded the Mexican School of Electrovectorcardiography, which was a cornerstone in the field and was widely recognized internationally for several decades. This fact is due to the rational and not empirical approach to the electrical exploration of the heart, thanks to the application of the inductive-deductive Galilean procedure. It was then possible to obtain these results, through the study of myocardial depolarization and repolarization processes, under normal conditions and with bundle branch block, performed by Dr. Gustavo A. Medrano and collaborators, in the 1950 decade. The electrovectorcardiographic manifestations of the non complicated myocardial infarct were the object of studies, as well as those of the infarction complicated with rhythm and conduction disorders. Likewise, proximal and distal or peripheral blocks were studied. The current disciples of that School are now studying of cardiac arrhythmias with promising results.

Un excursus en la historia de la electrovectocardiografía: Homenaje a la memoria del inolvidable Dr. Gustavo A. Medrano Castro / An overview of the history of electro-vectorcardiography: Tribute to the memory of the unforgettable Dr. Gustavo A. Medrano Castro

Se resume la historia de los estudios acerca de la llamada irritabilidad de los tejidos animales, señalada en el siglo XVII por el médico inglés Francis Glisson. Estudios sustentables sobre las propiedades bioeléctricas de dichos tejidos se iniciaron en el siglo XVIII por el científico suizo Albrecht von Haller y se continuaron por el naturalista italiano Felice Fontana. Durante ese siglo arreció la polémica entre los partidarios de la llamada electricidad animal y los de la electricidad de contacto. La demostración por el danés Oersted en 1820 de la íntima relación existente entre magnetismo y electricidad llevó a la preparación de los electrómetros. Con estos fue posible detectar y medir el flujo eléctrico. Se llegó así, a mediados del siglo XIX, a la identificación de la verdadera electricidad animal en forma de corriente de lesión. Más tarde fue posible registrar la corriente eléctrica, originada en el miocardio, también al exterior de la caja torácica primero con el electrómetro capilar de Lippmann y después con el galvanómetro de cuerda construido por el holandés Willem Einthoven a principios del siglo XX. Despegó así la moderna electrocardiografía por obra del investigador inglés Thomas Lewis, del norteamericano Frank N. Wilson y del mexicano Demetrio Sodi Pallares. Este último trató de racionalizar la exploración electrovectocardiográfica mediante una base experimental.

The history of the investigations about of the so-called irritability of animal tissues showed by English physician Francis Glisson in the 17th century, is summarized. During the 18th century, reliable studies on the bioelectric properties of these tissues began, due to the Swiss scientist Albrecht von Haller and continuated by the Italian naturalist Felice Fontana. In the second half of this century, multiple controversies of the partisans of the animal electricity against the partisans of the contact electricity took place. The Danish scientist Oersted in 1820 proved the close relation of magnetism to electricity, which led to construction of electrometers. These instruments allowed to register and measure record of the electric current. On this way, at middle 21st century, the true animal electricity was identified as the injury current. Later it was possible to record the electric current, risen in the myocardium, out the thorax first by means of the Lippmann' capillary electrometer and later thanks to the Einthoven's string galvanometer at the beginning of the 20th century. So the modern electro-vectorcardiography took off, due to English Thomas Lewis, the North-American Frank N. Wilson and the Mexican Demetrio Sodi Pallares. The last one allowed to rationalize the electro-vectorcardiographic exploration on experimental bases.

Turbulência elétrica e risco de arritmia ventricular no infarto do miocárdio em paciente idoso / Electrical turbulence and risk of ventricular arrhythmia in myocardial infarction in an elderly patient

Idoso foi admitido no hospital com queixas de tonteiras, palpitações e história de infarto do miocárdio recente.Durante o exame clínico constataram-se várias extrassístoles. O eletrocardiograma de repouso (ECG)registrou infarto do miocárdio. Foram realizados ecocardiograma bidimensional, vetocardiograma eeletrocardiograma de alta de resolução (ECGAR) com o objetivo de estratificar o risco de arritmias ventriculares letais e morte súbita. O ECG registrou a presença de infarto do miocárdio da parede inferior recente e o ECGAR detectou a presença de potenciais ventriculares fragmentados e turbulência elétrica, mas não foramregistradas taquicardias ventriculares durante o estudo.

Diagnóstico e prognóstico da forma indeterminada da doença de Chagas: oque há de novo? / Diagnosis and prognosis of indeterminate form of Chagas disease: what's new?

A forma ideterminada é a apresentação clínica mais frequente da doença de Chagas, apesar de não ser comumente observada em centro urbanos, já que os pacientes são assintomáticos e só procuram assistência médica quando são informados da positividade das reações sorológicas, o que se dá comumente após doação de sangue. O estudo desses pacientes revela que, em número variável, há discretas aletrações em exames complementares, tanto invasivos como não-invasivos, sem que haja, no entanto, comprometimento da sobrevida e da qualidade de vida. O esclarecimento sobre a evolução favorável nessa forma da doenças é extremamente importante, para que esses pacientes não sejam limitados em sua vida pessoal e profissional, já que frequentemente o diagnóstico é feito em pessoas jovens, com pleno potencial laboral.

Clinical study of the ascending aorta wall motion by velocity vector imaging in patients with primary hypertension / 华中科技大学学报（医学）（英德文版）

We studied the wall motion characteristics of the ascending aorta by velocity vector imaging (VVI) in primary hypertension patients. The ascending aortas both in 30 patients with primary hypertension and 30 normal controls were examined by Acuson sequoia 512 equiped with VVI. The maximum velocity (Vs, Ve) of every point on the anterior wall of ascending aorta both in systole and diastole was measured. The aortic diameter was wider in the hypertension patients than that in the healthy subjects (P0.05). The velocity curves of the anterior wall of ascending aorta both in the hypertension and healthy subjects were regular, and the curve in systole was named S wave and that in diastole named E wave. The velocity of S wave and E wave was slower in the hypertension patients than that in the healthy subjects (P<0.05). The time to peak of S wave on the anterior wall of ascending aorta in systole was shorter in the hypertension patients than in the healthy subjects (P<0.05). VVI could be used to accurately and directly observe the movement character of the ascending aorta walls, which would help us understand the elasticity of great arteries in patients with hypertension.

Application of coordinate parallel method in the research on standard lead vector by theoretical inference / 生物医学工程学杂志

The coordinate parallel method was adopted in this study on the double pole lead vector by inference. The standard lead was used as an example, and the theoretical adjustment lead axis was compared with the Burger experiment adjustment lead axis, and with the Einthoven ideal symmetrical lead axis, too. The theoretical adjustment lead axis was noted to be very close to the Burger experiment adjustment lead axis.

Evaluation of resultant cardiac vector based on voltage distribution of electrocardial field around ex vivo guinea pig heart / 南方医科大学学报

<p><b>OBJECTIVE</b>To evaluate the possibility of resultant cardiac vector of ex vivo guinea pig heart.</p><p><b>METHODS</b>ECGs were recorded in 4 directions on every plane, and in each direction 4 points at different distances from the anterior, posterior, right and left of isolated guinea pig ventricles immersed in normal saline and distilled water.</p><p><b>RESULTS</b>Main upward waves of ECGs were recorded at all points in 4 directions at 3 levels in the two media. The voltage distribution of normal electrocardial field of the QRS wave was of all-round outward shape, which did not match the resultant cardiac vectors between the left and right and between the anterior and posterior ventricular walls.</p><p><b>CONCLUSION</b>There are some confusion and contradiction in the resultant cardiac vector based on the voltage distribution of electrocardial field around ex vivo guinea pig heart.</p>

Manifestaciones eléctricas de alteraciones miocárdicas asociadas a preexcitación ventricular / On the electrical manifestations of some heart diseases associated with ventricular preexcitation

Electro-Vectorcardiographic curves, corresponding some heart diseases, must be analyzed in the light of the ventricular depolarization sequence, as well as on the heart's position and rotation. A more than 30-msec interval between the end of the initial slurring (delta) and the vertex of the R wave in the left unipolar leads or the main axis of the vectorcardiographic ventricular curves, allows us to infer the coexistence of left ventricular hypertrophy. On the other hand, segmental irregularities or distorsions of the electric curves suggest the presence of a limited myocardial zone unable to be activated. Extensive or multiple deformations of these curves are more suggestive of a diffuse myocardial damage. Sometimes signs of preexcitation, due to a pharmacological action, can also appear.

Infarto do miocárdio da parede inferior associado ao hemibloqueio esquerdo anterior: um dilema na clínica cardiológica / Myocardial infarction of the inferior wall associated with left anterior hemiblock: a dilema in clinical cardiology

A presença de hemibloqueio esquerdo anterior (HEA) associado ao infarto do miocárdio (IAM) da parede inferior constitui um dilema na clínica cardiológica, quando se analisa apenas o eletrocardiograma convencional (ECG). Sendo o vetocardiograma (VCG) um sistema de derivações ortogonais tridimensional, ele tem maior acurácia para identificar o HEA em meio ao IAM inferior. O HEA caracteriza-se no ECG pelo forte desvio do eixo elétrico (ÂQRS) para a esquerda além de menos 30 graus no plano frontal (o que ocorre às vezes também no IAM Inferior), presença do padrão qR em D1 e rS em D3 e ondas S de V1 a V6. No VCG, o seu giro no plano frontal é anti-horário e toda a alça QRS se joga para cima do ponto zero, sendo os seus primeiros vetores orientados para a direita, para a frente e para baixo, devido à ativação da parede inferior como em condições normais. Trabalhamos na literatura e a nossa própria experiência têm demonstrado que no VCG, quando o HEA se associa ao IAM inferior, os primeiros vetores da ativação (vetores iniciais do QRS) invertem seu sentido e sua direção, projetando-se para a esquerda e para cima, às vezes para trás, como se observa muito bem nos planos frontal e sagital esquerdo, fazendo desaparecer a onda q de D1 e r de D3. Os demais aspectos do HEA como as S até V6 permanecem juntos com os sinais do IAM inferior com seus padrões clássicos tipo QR com T negativa em D2 D3 e aVF. À falta do VCG, uma análise atenta do ECG poderá resolver o dilema, já que o HEA como qualquer distúrbio da condução intraventricular é sempre um complicador na evolução da doença coronariana