Orden de no reanimar: una oferta racional y ética / Do not resuscitate (DNR): a rational and ethic proposal

RESUMEN

Razones técnico-profesionales, sociales y legales han convertido a la reanimación cardiopulmonar (RCP) en mandatoria frente al paro cardiorrespiratorio (pCR). Los resultados de la aplicación indiscriminada de RCP obligaron a cuestionar la conducta. Se propuso la "Orden de No Reanimar" (ONR), que consiste en evitar la RCP frente a eventual pCR, conforme a la oferta efectuada o consentida por los médicos y aceptada o solicitada por los pacientes o sus representantes. El comportamiento resulta dilemático. Se debate en países con experiencia al respecto y ha despertado escaso interés en Argentina. Objetivos - analizar la experiencia observada con la aplicación de ONR y discutir los fundamentos sociales, médicos, éticos y legales. Diseño. Observacional retrospectivo. Población. Pacientes fallecidos entre enero '99 y junio '03. Método. Revisión aleatoria de Historias Clínicas. Resultados. En el periodo estudiado egresaron 4792 pacientes. Se tomaron al azar 57 (48.7%) de las Historias Clínicas de los 117 fallecidos. Se tabularon edad, diagnóstico, registro de ONR y de RCP 17 registraban ONR (29.8%) y no fueron reanimados, 17 tampoco recibieron RCP porque presentaban signos d e muerte cuando se consultó. El resto fue reanimado. La oferta de ONR se fundó en la futilidad cuali-cuantitativa de pronóstico y resultados. Las familias aceptaron las propuestas según criterios de afecto, piedad o compasión. La oferta respeta la autonomía, beneficia al no prolongar padecimientos, evita la maleficente supervivencia sin calidad y la injusta mortificación física y moral carente de futuro. Subsumida en la doctrina de consentimiento informado, goza de aprobación ética y legal. No corresponde si desestima valores de pacientes o familias. Conclusiones. La ONR constituye un cambio con justificación plena. Su oferta ponderada favorece la veracidad, personaliza las decisiones y permite actuar de acuerdo con valores, preferencias y circunstancias individuales. Concertada, expresa un pacto de voluntades, abona la mejor relación paciente - médico y honra la función médica de cuidar hasta el fin de la vida. Satisface los postulados de la ética dialógica y su justificación ética se subsume en la doctrina de consentimiento informado. No desacata obligaciones legales. Es improcedente la ONR que excluye o desacata la opinión de pacientes o familiares, tanto derivada de la decisión médica exclusiva, cuanto exigida a los profesionales por normativas institucionales quebranta compromisos terapéuticos, desobedece normas éticas, infringe derechos básicos y contraviene preceptos legales

ABSTRACT

Technical and professional motives, social arguments and legal reasons have made of cardiopulmonary reanimation (CPR) a mandatory response to cardiorrespiratory arrest (cra). In spite of its invasivity, CPR does not requires previous consent, giving it a special category among therapeutic media. Outcomes obtained after indiscriminate CPR application questioned the conduct and gave birth to Do Not Resuscitate (DNR) concept. The procedure offers to obviate CPR according to an offer made or consented by medical doctors and accepted or asked for by patients or their families. The proposal remains a dilemma and is yet in discussion in countries with experience on the matter and has received scarce attention in Argentina. Objectives. To analyse experience in application of DNR and to discuss its social, medical, ethic and legal foundations. Design. Observational retrospective. Methods. Alleatory revision of Clinical Histories of deceased patients between january 1999 and june 2003. Results. Over 4792 patients under care, 117 died. Age, diagnosis, DNR and CPR registration were collected from 57 histories randomly selected (48.7%) 17 of them (29.8%) registered DNR and were not reanimated, 13 were not reanimated because there were obvious signs of death in the moment of consultation. The rest of the population received CPR. Medical offer of DNR was founded in futility of prognoses and outcomes. Families accepted all DNR proposals for affection, pious or compassion criterions. The proposal respects autonomy, benefits as much as avoids inconducent suffering, withdraws maleficency of life without quality and the injustice of physical and moral pains without future. Subsumed in informed consent doctrine, it has ethic and legal approbation. It is not indicated if it underestimates patients and families values. Conclusions. DNR constitutes a fully justified change in medical assistance. It honours medical promise of care of patients up to the end of life. Its proper application favours veracity, takes care of personal values, preferences and circumstances and opens a place to personalized decisions. Once concerted, DNR expresses a pact and favours patient ­ professional relationship and honours medical function of caring for life up to the end. It satisfies dialogic ethics premises. Its ethical justification is subsumed informed consent doctrine. It respects legal obligations. If unconsulted with patients or families, as spontaneous medical decission or as a response to institutional policies, DNR contravenes therapeutical compromises, disobeys ethical principles and attempts against basical rights and enforced legal precepts