Anotações de enfermagem: avaliação da qualidade em unidade de terapia intensiva / Nursing notes: quality assessment in intensive care unit

RESUMO

Objetivo: analisar o conteúdo das anotações de enfermagem em prontuários de pacientes, em . Metodologia: estudo quantitativo, com 151 prontuários de pacientes internados, de uma unidade de terapia intensiva (UTI) de um hospital público terciário de Fortaleza-CE, Brasil, do período de setembro de 2014 a fevereiro de 2015, cujas anotações de 48 horas e de alta foram avaliadas. Resultados: dados evidenciaram anotações com conteúdo deficiente, que não expressavam a realidade dos pacientes e a assistência de enfermagem prestada. Observou-se adequação em relação ao preenchimento dos dados data, horário e identificação do paciente, mas o preenchimento do número do Conselho Regional de Enfermagem do Ceará e assinatura do profissional sinalizaram preocupação pelo alto percentual de não conformidade aos aspectos éticos e legais. Conclusão: as anotações de enfermagem não refletiram as gravidades dos pacientes, nem a dinâmica da UTI. Descritores Registros de Enfermagem, Auditoria de Enfermagem, Cuidados Críticos, Enfermagem, Qualidade da Assistência à Saúde.

ABSTRACT

Objective: Analyze the contents of nursing notes in patients’ records in an intensive care unit (ICU) of a public tertiary hospital in Fortaleza, CE. It is a descriptive study with quantitative approach that analyzed 151 medical records of patients admitted to an ICU, from September 2014 to February 2015, whose 48 hour and discharge notes were evaluated. Data revealed notes with poor content, which did not express the patients’ situation, nor the nursing care provided. Data concerning date, time, and patient identification were adequate. However, the COREN number and the professional’s signature raised concern given the high percentage of non-compliance regarding ethical and legal aspects. Nursing notes did not reflect the severity of patients, nor the dynamics in the ICU

RESUMEN

Objetivo: analizar el contenido de las anotaciones de enfermería en registros de pacientes, en una unidad de terapia intensiva (UTI) de un hospital público terciario de Fortaleza-CE, Brasil. Metodología: estudio cuantitativo con 151 prontuarios de pacientes internados, de septiembre de 2014 a febrero de 2015, cuyas anotaciones de 48 horas y de alta fueron evaluadas. Resultados: datos evidenciaron anotaciones con contenido deficiente, que no expresaban la realidad de los pacientes y la asistencia de enfermería prestada. Se observó adecuación en relación al llenado de los datos fecha, hora e identificación del paciente, pero el llenado del número del Consejo Regional de Enfermería de Ceará y firma del profesional señalaron preocupación por el alto porcentaje de no conformidad a los aspectos éticos y legales. Conclusión: las anotaciones de enfermería no reflejaron las gravedades de los pacientes, ni la dinámica de la UTI.