Formato de registros clínicos de enfermería quirúrgica / Format of records clinical nursing

RESUMEN

Introducción: Los registros clínicos de enfermería son testimonios documentales sobre actos y conductas profesionales donde queda reconocida toda la información sobre la actividad de enfermería, la cual hace referencia al paciente, su diagnóstico, tratamiento y evolución. Éstos se llevan a cabo en un nuevo formato (instrumento) que sirve como documento médico legal que cumple con la NOM-168-SSA-1998 ya que forma parte del expediente clínico; se utiliza para registrar las intervenciones que se desempeñan, apoyándose en el Proceso Enfermero; en él se registra la atención que se proporciona a la persona que va a ser intervenida, garantizando así la seguridad del paciente de acuerdo a la Cuarta Meta Internacional propuesta en la Cirugía Segura; así mismo, se registra la continuidad de los cuidados de forma racional y sistemática, favoreciendo también la calidad de la atención y siendo una prueba objetiva de los cuidados que se brindan. Se basa en la teoría de Orem. Objetivo: Analizar las necesidades de los profesionales de enfermería para realizar el diseño de un instrumento de registros clínicos de enfermería quirúrgica. Metodología: Cualitativa, apoyados en la fenomenología; se llevan a cabo reuniones de profesionales de enfermería quirúrgica turno matutino con más de 30 años de experiencia para diseñar un instrumento de registros clínicos de enfermería quirúrgica. Resultados: El grupo de expertos, al terminar el diseño del formato, lo da a evaluar a colegas que lo van a utilizar y es modificado en dos ocasiones por medio de entrevista directa; se establece su viabilidad a través de encuestas al personal del área quirúrgica. Conclusiones: El instrumento de registro clínico quirúrgico cumple con los criterios de seguridad para el paciente a través de las metas internacionales y cumple con la NOM-168-SSA-1998 del expediente clínico, permite registrar todos los cuidados que se brindan durante el transcurso de la cirugía.

ABSTRACT

Introduction: Clinical records are documentary evidence on nursing actions and professional conduct, which is recognized all the information about the nursing activity, which refers to the patient their diagnosis, treatment and outcome. These are carried out in a new format (instrument) that serves as a forensic document to comply with NOM-168-SSA-1998 as part of the clinical record, is used to record the interventions play, based on the Nursing Process, it records the care provided to the person who will be wiretapped; thereby, ensuring patient safety according to the fourth goal in the proposed International Safe Surgery and record the same continuity of care rational and systematic way and to encourage the quality of care and being an objective test of care are provided. It is based on Orem’s theory. Objective: Analyze the needs of nurses for the design of an instrument of surgical nursing clinical records. Methodology: Qualitative supported by phenomenology, was conducted meetings surgical nurses morning shift with over 30 years of experts to design an instrument of surgical nursing clinical records. Results: The group of experts to complete the design of format is given to assess colleagues who will use it and amended twice by direct interview, establishing its feasibility through staff surveys surgical area. Conclusions: instrument surgical clinical record meets the criteria for patient safety through international targets and comply with NOM- 168-SSA-1998 from clinical files, allows you to record all care is provided during the course of surgery.