Retrospective study of immunization errors reported in an online Information System / Estudo retrospectivo dos erros de imunização notificados em um Sistema de Informação on-line / Estudio retrospectivo de errores de inmunización reportados en un Sistema de Información en línea

ABSTRACT

Objective: to analyze the immunization errors reported in an online Information System. Method: retrospective study conducted with data from the Adverse Event Following Immunization Surveillance Information System. Immunization errors were analyzed with respect to demographic characteristics and the vaccination process. Frequencies and error incidence rates have been calculated. Binomial and chi-square tests were used to verify differences in the proportions of the variables. Results: 501 errors were analyzed, the majority involving routine doses (92.6%), without Adverse Event Following Immunization (90.6%) and in children under five years old (55.7%). The most frequent types of errors were inadequacy in the indication of the immunobiological (26.9%), inadequate interval between doses (18.2%) and error in the administration technique (14.2%). The overall error incidence rate was 4.05/100,000 doses applied; the highest incidences of routine vaccines were for human rabies vaccine, human papillomavirus and triple viral; the incidence rate of errors with Adverse Events Following Immunization was 0.45/100,000 doses applied. Conclusion: it was found that immunization errors are a reality to be faced by the health systems, but they are amenable to prevention through interventions such as the adoption of protocols, checklists and permanent education in health.

RESUMO

Objetivo: analisar os erros de imunização notificados em um Sistema de Informação on-line. Método: estudo retrospectivo realizado com dados do Sistema de Informação da Vigilância de Eventos Adversos Pós-Vacinação. Os erros de imunização foram analisados com relação às características demográficas e ao processo de vacinação. Foram calculadas frequências e taxas de incidência dos erros. Os testes binomial e qui-quadrado foram utilizados para verificar diferenças nas proporções das variáveis. Resultados: foram analisados 501 erros, a maioria envolvendo doses de rotina (92,6%), sem Evento Adverso Pós-Vacinação (90,6%) e em crianças menores de cinco anos (55,7%). Os tipos de erros mais frequentes foram inadequação na indicação do imunobiológico (26,9%), intervalo inadequado entre doses (18,2%) e erro na técnica de administração (14,2%). A taxa de incidência global de erros foi de 4,05/100.000 doses aplicadas; as maiores incidências das vacinas de rotina foram para vacina antirrábica humana, papiloma vírus humano e tríplice viral; a taxa de incidência de erros com Eventos Adversos Pós-Vacinação foi de 0,45/100.000 doses aplicadas. Conclusão: verificou-se que erros de imunização são uma realidade a ser enfrentada pelos sistemas de saúde, porém são passíveis de prevenção por meio de intervenções como adoção de protocolos, checklists e educação permanente em saúde.

RESUMEN

Objetivo: analizar los errores de inmunización reportados en un Sistema de Información en línea. Método: estudio retrospectivo realizado con datos del Sistema de Información de Vigilancia de Eventos Adversos Posteriores a la Vacunación. Los errores de inmunización se analizaron con respecto a las características demográficas y el proceso de vacunación. Se calcularon las frecuencias y las tasas de incidencia de errores. Se utilizaron pruebas binomiales y de chi-cuadrado para verificar las diferencias en las proporciones de las variables. Resultados: se analizaron 501 errores, la mayoría con dosis de rutina (92,6%), sin evento adverso posterior a la vacunación (90,6%) y en niños menores de cinco años (55,7%). Los tipos de errores más frecuentes fueron la insuficiencia en la indicación del inmunobiológico (26,9%), el intervalo inadecuado entre las dosis (18,2%) y el error en la técnica de administración (14,2%). La tasa de incidencia de error global fue de 4,05/100.000 dosis aplicadas; las mayores incidencias de las vacunas de rutina fueron para la vacuna contra la rabia humana, el virus del papiloma humano y el triple viral; La tasa de incidencia de errores con los eventos adversos posteriores a la vacunación fue de 0,45/100.000 dosis aplicadas. Conclusión: se encontró que los errores de inmunización son una realidad que deben enfrentar los sistemas de salud, pero se pueden prevenir mediante intervenciones como la adopción de protocolos, checklists y educación permanente en salud.