Processo de implementação da Estratégia Amamenta e Alimenta Brasil: uma análise do caminho de impacto do programa / Implementation process of Amamenta e Alimenta Brasil Strategy: a program impact pathway analysis

RESUMO

Introdução - Boas práticas de aleitamento materno (AM) e de alimentação complementar (AC) são reconhecidas internacionalmente como fundamentais para promover o desenvolvimento saudável das crianças e diminuir a mortalidade infantil. No Brasil, importantes estratégias foram desenvolvidas para o apoio, proteção e promoção do AM e da AC, elevando consideravelmente as prevalências desses indicadores. Contudo, pesquisas nacionais reportam prevalências insatisfatórias quando comparadas aos parâmetros propostos pela Organização Mundial da Saúde. A Estratégia Amamenta e Alimenta Brasil (EAAB) é uma política nacional que busca qualificar ações de promoção do AM e AC na atenção primária à saúde e influenciar a melhoria desses indicadores de alimentação infantil. Sua metodologia crítico-reflexiva de capacitação dos profissionais que atuam nas Unidades Básicas de Saúde (UBS) foi amplamente aplicada em todo o país, contudo, os resultados mostram baixo número de UBS certificadas pela EAAB, ou seja, poucas unidades conseguem atingir a completude na implementação. É preciso uma revisão da proposta de implementação da EAAB para analisar pontos críticos e propor um planejamento para implementá-la de forma efetiva e sustentável. Objetivo - Analisar barreiras e facilitadores da implementação da EAAB, desenvolver um diagrama teórico e identificar pontos críticos para monitoramento (PCM), facilitadores e premissas para a efetiva implementação em larga escala. Métodos - Pesquisa qualitativa, inserida no campo da ciência da implementação, direcionada pelo referencial teórico da análise do Caminho de Impacto do Programa (CIP). Para produção dos dados foram seguidos os passos revisão documental para desenvolver o diagrama CIP da EAAB, organizado em domínios (entradas, processos, saídas, desfechos e impactos); entrevistas com atores-chaves dos níveis, federal, estadual e municipal, que atuam e/ou atuaram na implementação da EAAB, para identificar barreiras e facilitadores do processo; e análise dos dados para aprimoramento do diagrama CIP. As entrevistas foram transcritas e analisadas tematicamente através de um processo sistemático de codificação, utilizando uma planilha organizada segundo os domínios do CIP. Resultados - Foram identificados 17 PCM que influenciam a efetividade da implementação da EAAB nos diferentes domínios do CIP e destacaram em seis temas 1) Operacionalização dos sistemas de monitoramento da implementação e de monitoramento dos indicadores de alimentação infantil; 2) Organização da coordenação da EAAB nos estados e municípios; 3) Seleção e atuação dos tutores da EAAB; 4) Monitoramento da implementação da EAAB; 5) Cumprimento dos critérios e processo de certificação das UBS; 6) Qualificação das ações nas UBS. Ademais foram observados facilitadores, premissas e fatores contextuais que podem influenciar a qualidade e sustentabilidade da implementação da EAAB. Conclusões - A análise do CIP da EAAB identificou PCM, premissas, fatores contextuais e facilitadores que impactam a implementação em larga escala e permitiu propor recomendações de adaptações no modelo de implementação. Os resultados podem ser úteis para a coordenação, fortalecimento e expansão da EAAB. Estudos futuros podem ser conduzidos para avaliar a efetividade da implementação da EAAB com base na análise do CIP.

ABSTRACT

Introduction - Good practices of breastfeeding (BF) and complementary feeding (CF) are internationally recognized as fundamental to promote healthy development in children and reduce child mortality. In Brazil, important strategies have been developed for the support, protection, and promotion of BF and CF, significantly increasing the prevalence of these indicators. However, national surveys report unsatisfactory prevalence when compared to the parameters proposed by the World Health Organization. The Amamenta e Alimenta Brasil Strategy (EAAB) is a national policy that seeks to qualify the actions to promote BF and CF in primary health care and influence the improvement of these infant feeding indicators. Its critical-reflexive training methodology for professionals working in Basic Health Units (BHU) was widely applied throughout the country, however, the current results show a low number of UBS certified by EAAB, that is, few units are able to achieve completeness in implementation. A review of the proposed EAAB implementation is needed to investigate critical points, and propose a plan to implement it effectively, and sustainably. Objective - To analyze barriers, and facilitators of the EAAB implementation, to develop a theoretical diagram, and identify critical points for monitoring (CPM), assumptions, and drivers for effective large-scale implementation. Methods - Qualitative research, inserted in the field of implementation science, guided by the theoretical framework of the analysis of the Program's Impact Path (PIP). To produce the data, the steps were followed document review to develop the EAAB PIP diagram, organized by domains (inputs, processes, outputs, outcomes, and impacts); interviews with key actors at the federal, state, and municipal levels, who work and/or have worked on the implementation of the EAAB, to identify barriers and facilitators of the process; and data analysis to improve the CIP diagram. The interviews were transcribed and analyzed thematically through a systematic coding process, using a spreadsheet organized according to the PIP domains. Results - From the analysis, 17 CPM that influence the EAAB's implementation effectiveness in the different PIP's domains were identified, they stood out in six themes 1) Operationalization of the implementation's monitoring systems and the infant feeding indicators' monitoring systems; 2) Organization of the EAAB coordination in states and municipalities; 3) Selection and performance of the EAAB's tutors; 4) The EAAB's implementation monitoring; 5) Compliance with the criteria and BHU's certification process; 6) Qualification of actions at BHU. Furthermore, drivers, assumptions, and contextual factors that can influence the quality and sustainability of the EAAB implementation were observed. Conclusions - EAAB's CIP analysis identified PCM, assumptions, contextual factors, and facilitators that impact large-scale implementation and allowed proposing recommendations for adaptations to the implementation model. The results can be useful for the EAAB's coordination, strengthening, and expansion. Future studies can be conducted to evaluate the effectiveness of the EAAB implementation based on CIP's analysis.