Incidentes e eventos adversos notificados em âmbito hospitalar / Incidents and adverse events notified at hospital level

RESUMO

RESUMO Objetivo identificar os incidentes e eventos adversos notificados em um hospital de grande porte. Métodos estudo retrospectivo, realizado com base em dados extraídos das fichas de notificações manuscritas, disponibilizados pelo Núcleo de Segurança do paciente de um hospital de grande porte. Analisaram-se as seguintes variáveis tipo de incidente, conforme as metas internacionais de segurança; gravidade dos incidentes com dano; e medidas propostas para minimizar os efeitos do incidente notificado. Resultados entre as 1167 notificações, 653 (66,8%) dos incidentes estavam relacionados com farmacovigilância, 563 (48,6%) apresentavam-se como potencial dano, 355 (28,7%) ocasionaram dano ao paciente e destes, 228 (68,0%) foram de intensidade leve. Ações propostas estavam descritas em 705 (60,4%) das notificações. Conclusão as notificações permitiram identificar um elevado número de incidentes com potencial para causar dano, denotando falhas passíveis de serem minimizadas com a implantação de protocolos institucionais e capacitação profissional.

ABSTRACT

ABSTRACT Objective to identify the incidents and adverse events notified in a large size hospital. Methods a retrospective study was carried out based on data extracted from handwritten notifications sheets, made available by the Patient Safety Nucleus of a large size hospital. The following variables were analyzed type of incident, according to international safety goals; severity of the incidents with damage; and measures proposed to minimize the effects of the notified incident. Results among the 1167 notifications, 653 (66.8%) of the incidents were related to pharmacovigilance, 563 (48.6%) presented as potential harm, 355 (28.7%) caused harm to the patient and of these, 228 (68.0%) were of mild intensity. Proposed actions were described in 705 (60.4%) of the notifications. Conclusion the notifications allowed identifying a high number of incidents with potential to cause harm, denoting failures that could be minimized with the implementation of institutional protocols and professional training.