Valor preditivo positivo da tosse crônica para o diagnóstico de tuberculose: uma revisão sistemática da literatura / Positive predictive value of chronic cough for the diagnosis of tuberculosis: a systematic review of the literature

RESUMO

A tuberculose (TB) é uma doença infectocontagiosa prevenível e potencialmente curável. No entanto, figura entre as dez maiores causas de mortalidade no mundo. Sua transmissão acontece através da inalação de aerossóis contendo a bactéria Mycobaterium tuberculosis eliminados pela via aérea, majoritariamente através da tosse de um indivíduo com a forma pulmonar da doença (que é sua forma transmissível). Por isso, a tosse é reconhecida como o sintoma mais relevante para o ciclo de transmissão, sendo utilizada como ferramenta de triagem inicial em programas de controle de tuberculose. Entretanto, a acurácia desta manifestação no diagnóstico de TB, e, portanto, sua utilidade clínica, manifestada particularmente através de seu valor preditivo positivo (VPP), pode variar amplamente dependendo do contexto onde ela é considerada. Desta forma, o presente trabalho foi conduzido através de uma revisão sistemática com o objetivo de identificar na literatura existente informações sobre o valor preditivo da tosse para a identificação de tuberculose pulmonar. Os descritores utilizados para a pesquisa incluíam termos específicos para "Tuberculose", "Sintomas Respiratórios", "Tosse Crônica" e "Humanos". O teste índice foi a tosse crônica e múltiplos testes referências foram considerados (incluindo baciloscopia, cultura da bactéria, métodos moleculares, ou combinações de métodos). Os critérios de elegibilidade incluíram que o estudo avaliasse a presença de tuberculose pulmonar ativa e quantificasse a ocorrência de tosse através do número mínimo de dias para que esta fosse considerada crônica. A revisão identificou 2.289 publicações únicas que foram avaliadas, das quais 84 foram pré-selecionadas para revisão por completo e, desses, 42 publicações foram finalmente incluídas para análise. Estas publicações foram conduzidas em 22 países, dos quais 16 eram considerados como países de alta carga de tuberculose pela OMS. Os estudos utilizaram múltiplas definições para caracterizar a tosse crônica, mas a maior parte deles (75%) consideraram a definição utilizada pela OMS que é definida como durando um mínimo de 2 a 3 semanas. Entre os estudos identificados, a minoria possuía risco baixo para vieses (16,7%). Para estes estudos, o valor preditivo positivo variou grandemente (entre 0% e 61,49%). Em destaque, a condução do estudo em ambiente hospitalar levava a um VPP com uma mediana mais elevada do que em ambientes domiciliares. Consideramos que não seria adequado realizar uma metaanálise devido a diferenças nas metodologias dos estudos, nas conduções dos desenhos, nas características dos participantes, nas características das seleções e amostragens, na gravidade de apresentação da doença, no padrão de procura por atendimentos médicos, e na avaliação da tosse ou na realização do teste confirmatório, os estudos apresentaram alta heterogeneidade. Como conclusão, podemos citar que o VPP da tosse crônica como sintoma no rastreio de pacientes com tuberculose pulmonar apresenta alta variabilidade, a depender do contexto onde ela é considerada. Desta forma, consideramos que se justifica um levantamento específico desta estimativa em cada contexto populacional específico, para poder aplicar ou adaptar a definição de tossidor crônico como ferramenta de vigilância de TB.

ABSTRACT

Tuberculosis is a preventable and potentially curable infectious disease. However, it still appears among the ten leading causes of mortality in the world. It is transmitted through the inhalation of aerosol containing the bacteria Mycobacterium tuberculosis eliminated through the airway, largely by the cough of a person with the pulmonary form of the disease (the transmissible form). Due to this, coughing is recognized as the most relevant symptom for the transmission cycle of the disease and is used as an initial screening tool in several tuberculosis control programs. However, the accuracy of this manifestation for the diagnosis of TB, and therefore its clinical utility, manifested particularly through its positive predictive value (PPV), can vary widely depending on the context where it is considered. Therefore, the present study was a systematic review with the objective of identifying in the existing literature information on the predictive value of cough and on the indicators of diagnostic accuracy of this test for the identification of pulmonary tuberculosis. The descriptors used for the research included specific terms for "Tuberculosis", "Respiratory Symptoms", "Chronic Cough" and "Humans". The index test was chronic cough and multiple reference tests were considered for review (including smear exam, bacteria culture, molecular tests, or combinations of these with other methods). Eligibility criteria included articles describing active pulmonary tuberculosis and quantifying the occurrence of chronic cough. The review identified 2,289 unique publications that were evaluated, of which 84 were fully reviewed and 42 publications were included in the final review. These publications were conducted in 22 countries, of which 16 were considered as countries with a high burden of tuberculosis. The studies used multiple definitions to characterize chronic cough, but most of them (75%) considered the definition used by the WHO which is between 2 and 3 weeks. Among the studies identified, few had low risks of biases (16.7%). For these studies, the predictive value varied greatly (between 0% and 61.49%), highlighting the context where the study is included as a determinant. In particular, studies conducted in hospital environments led to a PPV with a higher median than in domiciliary environments. Considering the different methodologies, different studies design, different characteristics of the participants, different characteristics of the sampling process, different severities of the presentation of the disease, different patterns of healthcare-seeking, and different performances of the index and reference tests, we identified a high heterogeneity of the sample. Thus, we considered it was not appropriate to conduct a meta-analysis. In conclusion, the PPV of chronic cough as a screening tool for tuberculosis is highly variable. We consider that specific evaluations of this estimative are justified in each specific population context, in order to be able to apply or adapt the definition of chronic cough as part of the TB surveillance system.