Criação de um nomograma preditivo de comprometimento de linfonodos não sentinela, em pacientes com melanoma cutâneo após linfonodo sentinela positivo / Creating a predictive nomogram for non-sentinel node positivity in melanoma patients after a positive sentinel node biopsy

RESUMO

Ainda que a técnica da biópsia do linfonodo sentinela (BLS) esteja consagrada como ferramenta de estadiamento em pacientes com melanoma cutâneo, a conduta frente à positividade do linfonodo é alvo de discussão. Evidências recentes mostram que não há benefício oncológico em completar a linfadenectomia nesses pacientes. Entretanto, reconhecer pacientes com comprometimento de linfonodos não sentinela (LNNS) tem valor prognóstico e pode auxiliar na seleção de pacientes que se beneficiariam de tratamentos adjuvantes. Objetivos: O objetivo primário é criar um nomograma preditivo de comprometimento de LNNS na linfadenectomia, baseado em características clínicas do paciente e anatomopatológicas do tumor primário e do linfonodo sentinela, nos pacientes portadores de melanoma cutâneo. O objetivo secundário é avaliar, dentro dessas mesmas características, como elas influenciam em sobrevida livre de recidiva (SLR) e sobrevida melanoma específica (SME), nos pacientes com BLS positiva e também nos pacientes com BLS negativa. Material e métodos: Análise retrospectiva dos pacientes com diagnóstico de melanoma cutâneo submetidos à BLS no Núcleo de Câncer de Pele do A.C.Camargo Cancer Center, São Paulo / SP ­ Brasil, entre os anos de 2000 a 2015. Variáveis significativas dentro dos modelos de regressão logística múltipla e regressão de Cox múltipla foram utilizadas para a criação dos nomogramas. Resultados: No período estudado foram realizadas 1223 BLS, das quais 10 foram excluídas das análises. A BLS foi positiva em 246 casos (20,3%), permitindo criar um nomograma preditor de positividade baseado na topografia da lesão primária, espessura de Breslow, índice mitótico, regressão e invasão linfática, com acurácia de 74,5%. Dentre esses pacientes, 242 foram submetidos a linfadenectomia e 37 (15,3%) apresentaram LNNS acometidos. O nomograma preditor dessa situação utilizou como variáveis índice mitótico, número de linfonodos sentinela positivos e diâmetro do maior foco metastático no linfonodo positivo, e apresentou acurácia de 86,3%. Entre os pacientes com BLS negativa, espessura de Breslow, satelitose microscópica e ulceração foram os fatores associados com risco de recidiva, criando assim um terceiro nomograma. Conclusão: Foi possível criar um nomograma preditivo de probabilidade de comprometimento de LNNS em pacientes portadores de melanoma cutâneo com BLS positiva. Também foi possível avaliar fatores de pior prognóstico, no que tange SLR e SME nos pacientes com BLS negativa

ABSTRACT

Although Sentinel Node Biopsy (SNB) is a well-established staging tool in melanoma patients, the management of these patients after a positive node is controversial. Recent data shows no oncological benefits in completion node dissection. However, identification of patients with positive non-sentinel nodes (NSN) presents a prognostic value and can help on selecting patients that may benefit from adjuvant therapies. Objectives: Primary endpoint is the creation of a predictive nomogram for NSN positivity based on clinical and pathological features and both on primary tumor and sentinel node characteristics in melanoma patients. Secondary endpoint is to evaluate the influence of these features in recurrence free survival (RFS) and Melanoma specific survival (MSS) not only in melanoma patients with a positive SNB but also in those with a negative SNB. Material and Methods: Retrospective analysis of melanoma patients who underwent SNB in the Skin Cancer Department of A.C.Camargo Cancer Center ­ São Paulo / SP ­ Brazil, between 2000 and 2015. Significant variables in the multiple logistic regression models, as well as in Cox regression models were used for the nomograms. Results: There were 1223 SNB in the period, and 10 of them were excluded from the analysis. SNB was positive in 246 cases (20.3%), which led to the creation of a predictive nomogram for positivity based on topography of primary lesion, Breslow thickness, mitotic index, regression and lymphatic invasion, with 74.5% of accuracy. Among these patients, 242 underwent completion node dissection and 37 (15.3%) had positive NSN. For this situation, mitotic index, number of positive sentinel nodes and diameter of the largest metastatic deposit in the positive node were used as variables for the predictive nomogram, with an 86.3% accuracy. Among patients with a negative SNB, Breslow thickness, ulceration and microscopic satellitosis were related to higher recurrence risk, and a third nomogram was done. Conclusion: It was possible to create a predictive nomogram for NSN positivity in melanoma patients after a positive SNB. It was also possible to evaluate worse prognostic factors regarding RFS and MSS in melanoma patients after a negative SNB