Medicina de família e prevenção quaternária: uma longa história / Family medicine and quaternary prevention: a long history / Medicina familiar y prevención cuaternaria: una larga historia

RESUMO

Este artigo revisita a constituição da medicina de família e comunidade (MFC) como especialidade médica e as suas raízes que favoreceram o nascimento do conceito de prevenção quaternária (P4). Evidencia que a tradição da medicina à beira de leito, a função-filtro dos MFCs - fortalecida por sistemas nacionais de saúde organizados a partir da atenção primária à saúde (APS) ­ e, a abordagem biográfica de Balint, favoreceram o processo de proteção da saúde dos pacientes. Desde seus primórdios, a MFC esteve vinculada a uma abordagem holística, humanista e integral da pessoa, coerente com a P4. Entretanto, dois momentos históricos tensionaram a abordagem da MFC. O primeiro foi a estruturação da biomedicina especializada nos hospitais, que centrou a abordagem nas doenças vistas como lesões corporais. O segundo foi o nascimento da medicina baseada em evidências (MBE), na década de 1990, que refinou o modelo biomédico amplificando o grau de abstração das intervenções biomédicas, vinculando-as às medidas de impacto no coletivo dos doentes. A medicina hospitalar e a MBE trouxeram avanços importantes ao cuidado, mas ampliaram seu potencial iatrogênico. A MBE construiu uma hierarquia de evidências de tamanha valorização na comunidade médico-científica que vem sendo aplicada acriticamente de forma protocolar. Esse processo vem afastando a abordagem holística e individualizada dos MFC, multiplicando o potencial de danos iatrogênicos e a medicalização. Existe uma necessidade redobrada da P4, a ser informada pela MBE e simultaneamente aplicada à própria MBE. A P4 implica um olhar crítico do MFC sobre o modus operandi da biomedicina, de maneira a viabilizaruma prática humanizada e desmedicalizante na APS.

ABSTRACT

This article revisits the constitution of family and community medicine (FCM) as a medical specialty and its roots, which favoured the birth of the concept of quaternary prevention (P4). It shows that the bedside medicine tradition, the FCM gatekeeper function - strengthened by national health systems organised through primary health care (PHC) - and Balint's biographical approach have facilitated the process of protecting patients' health. Since its beginnings, FCM was linked to a holistic, humanistic and integral approach to the person, consistent with P4. However, two historic moments have strained the FCM approach. The first was the structuring of specialised biomedicine in hospitals, which centred the approach on diseases seen as bodily injuries. The second was the birth of evidence-based medicine (EBM) in the 1990's, which refined the biomedical model by amplifying the degree of abstraction of biomedical interventions, linking them to measures of impact on collective of patients. Hospital medicine and EBM have brought important advances in care but have expanded their iatrogenic potential as well. EBM has built a hierarchy of evidences of such importance in the medical-scientific community that has been applied uncritically via protocols. This process has steered FCMs away from holistic and individualised approach to patients' care, multiplying the potential for iatrogenic harm and medicalisation. There is an increased need for P4 to be informed by EBM and simultaneously applied to EBM itself. Thus, P4 requires a critical gaze by the FCM on the modus operandi of biomedicine, in order to make possible a humanised and demedicalising practice in PHC.

RESUMEN

Este artículo revisita la constitución de la medicina familiar y comunitaria (MFC) como una especialidad médica y sus raíces que favorecieron el nacimiento del concepto de prevención cuaternaria (P4). Muestra que la tradición de la medicina de cabecera, la función de filtro de los MFC - fortalecida por los sistemas nacionales de salud organizados en base a la atención primaria de salud (APS) - y el enfoque biográfico de Balint, favorecieron el proceso de protección de la salud de los pacientes. Desde sus inicios y predecesores, la MFC se ha relacionado con un enfoque holístico, humanista e integral de la persona, consistente con P4. Sin embargo, dos momentos históricos han tensado el enfoque de MFC. El primero fue la estructuración de biomedicina especializada en hospitales, que centró el enfoque en enfermedades vistas como lesiones corporales. El segundo fue el nacimiento de la medicina basada en la evidencia (MBE) en los años 90, que refinó el modelo biomédico al amplificar el grado de abstracción de las intervenciones, vinculándolas con medidas de impacto en el colectivo de pacientes. La medicina hospitalaria y la MBE han aportado importantes avances a la atención, pero han ampliado su potencial iatrogénico. La MBE ha creado una jerarquía de evidencia de tan gran valor en la comunidad médico-científica que se ha aplicado de manera acrítica vía protocolos. Este proceso se ha alejado del enfoque holístico e individualizado de los MFC y multiplica el potencial de daño iatrogénico y medicalización. Existe una mayor necesidad de que P4 sea informado por MBE y aplicado simultáneamente a la propia MBE. La P4 implica una mirada crítica por parte del MFC sobre el modus operandi de la biomedicina, a fin de hacer viable una práctica humanizada y desmedicalizante en la APS.