Rastreamento mamográfico no Brasil: determinantes à implementação no Sistema Único de Saúde e contribuições da Atenção Primária à Saúde / Mammographic screening in Brazil: determinants of implementation in healthcare system and contributions of primary health care

RESUMO

Introdução: O rastreamento mamográfico, mesmo combalido devido aos seus potenciais riscos, é uma das estratégias de detecção precoce recomendada por autoridades sanitárias no mundo. No Brasil, tal ação está prevista para ocorrer de maneira sistematizada pela rede oncológica, coordenada pela Atenção Primária à Saúde (APS), visando a produção do cuidado seguro e integrado. Entretanto, a mamografia é ofertada à população sem uma indicação cuidadosa e sem garantia das etapas sequenciais da linha de cuidados. Considerando que existem complexidades na atenção ao câncer e nas subjetividades incorporadas nas práticas, essa investigação buscou analisar elementos relacionados ao rastreamento que podem ser indutores (ou não) da produção do cuidado. Objetivos: analisar barreiras e facilitadores intervenientes à implementação do rastreamento mamográfico no sistema público de saúde brasileiro; analisar estratégias de cuidado para o rastreio do câncer de mama na APS no Brasil. Métodos: Trata-se de uma revisão em duas etapas. Primeiro, para a análise dos determinantes, realizou-se uma revisão de escopo baseada na proposta de Arksey e O'Malley, com resultados examinados segundo domínios do Quadro Conceitual Consolidado para Pesquisa de Implementação (CFIR) cenário interno e externo, características individuais, processo e características da intervenção. O CFIR incorpora referenciais teóricos da ciência da implementação. Esse campo de conhecimento apresenta caminhos promissores para a avaliação de sistemas complexos, por compor um conjunto de métodos científicos robustos e teorias que analisam fatores do contexto real em diversos níveis. Segundo, para identificar estratégias efetivas de cuidado, propomos uma revisão sistemática, guiada pelas recomendações da Colaboração Cochrane. Resultados: De 40 artigos incluídos na primeira etapa, identificou-se 75 menções referentes a barreiras e 33 a facilitadores. Os aspectos-chave da implementação do rastreamento no sistema público de saúde brasileiro relacionam-se no cenário externo com os determinantes socioeconômicos da população, características do sistema de saúde, tensões entre sistema público-privado e contradições entre leis e políticas. No cenário interno foram ressaltados gestão, estrutura e recursos dos serviços de atenção primária e especializada, assim como, engajamento e conhecimentos dos profissionais. Com relação às características individuais das mulheres, destacam-se comunicação, conhecimento, hábitos e crenças. Planejamento, informações integradas, recomendações de especialistas e programa de navegação de paciente foram componentes relevantes para o processo de implementação. Por fim, a intervenção sofre influências do financiamento e da qualidade do serviço prestado. De cinco artigos que compuseram a amostra na segunda etapa, destacou-se com o melhor desempenho, a navegação de paciente conduzida por agentes comunitários de saúde, alcançando 88% de cobertura da mamografia de rastreamento. Conclusões: A análise em multiníveis do CFIR possibilitou a compreensão de múltiplos fatores inter-relacionados que afetam a implementação do rastreamento mamográfico no sistema público de saúde brasileiro. A APS apresenta dispositivos com potencial indutor à produção de cuidado, principalmente como primeiro contato. Estratégias que fortalecem a integração com a atenção especializada alcançam os melhores resultados.

ABSTRACT

Introduction: Mammographic screening, even if questioned due to its potential risks, is one of the early detection strategies recommended by health authorities in the world. In Brazil, such action is expected to take place in a systematic manner by the oncological network, coordinated by Primary Health Care (PHC), aiming at the production of safe and integrated care. However, mammography is offered to the population without careful indication and without guarantee of sequential steps in the line of care. Considering that there are complexities in cancer care and in the subjectivities incorporated in practices, this investigation sought to analyze elements related to screening that can induce (or not) the production of care. Aims: to analyze barriers and facilitators involved in the implementation of mammographic screening in the Brazilian public health system guided by the CFIR; to analyze care strategies for the screening of breast cancer in Primary Health Care in Brazil. Methods: This is a two-step review. First, for the analysis of the determinants, we conducted a scoping review based on the proposal by Arksey and O'Malley, with results analyzed informed by the Consolidated Framework for Implementation Research (CFIR) domains inner and outer setting, characteristics of individuals, process and intervention characteristics. The CFIR is a structure that incorporates theoretical frameworks of implementation science. This field of knowledge presents promising paths for the evaluation of complex systems, as it composes a set of robust scientific methods and theories that analyze factors of the real context at different levels. Second, to identify effective care strategies, we conducted a systematic review guided by the recommendations of the Cochrane Collaboration. Results: From 40 articles included in the first stage, we identified 75 mentions referring to barriers and 33 to facilitators. The key aspects of the implementation of screening in the Brazilian public health system are related in the outer setting to the population's socioeconomic determinants, characteristics of the health system, tensions between the public-private system, and contradictions between laws and policies. In the inner setting, management, structure, and resources of the primary and specialized care services were highlighted, as well as the engagement and knowledge of the professionals. Regarding the individual characteristics of women, the following stand out communication, knowledge, habits and beliefs. Planning, integrated information, recommendations from experts and a navigation program were relevant components for the implementation process. Finally, the intervention is influenced by the financing and the quality of the service provided. Of the five articles that comprised the sample in the second stage, patient navigation conducted by community health agents stood out with the best performance, reaching 88% coverage of the screening mammography. Conclusions: The multilevel analysis of the CFIR enabled the understanding of multiple interrelated factors that affect the implementation of mammographic screening in the Brazilian public health system. PHC presents devices with the potential to induce care production, mainly as a first contact. The strategies that strengthen integration with specialized care achieve the best results.