Riesgo de eventos trombóticos luego de vacunación contra SARS-CoV-2 / Risk of thrombotic events after vaccination against SARS-CoV-2

RESUMEN

INTRODUCCIÓN: Desde la identificación inicial del SARS-CoV-2 hasta la última actualización el 19 de abril de 2021, el centro de vacunación de la London School of Hygiene and Tropical Medicine reporta que existen 13 vacunas autorizadas al menos por una entidad regulatoria nacional Dos vacunas RNA (Pfizer-BioNTech, Moderna), cinco vacunas convencionales de virus inactivado (BBIBP-CorV, WIBP-CorV, CoronaVac, Covaxin, CoviVac), cuatro vacunas que usan vectores virales (Sputnik V, Oxford-AstraZeneca, Johnson & Johnson, Convidencia), y dos vacunas basadas en subunidades proteicas (EpiVacCorona, RBD-Dimer) (1). Hasta el 20 de abril del 2021, 928.68 millones de dosis de vacunas han sido administradas a nivel mundial según los reportes de las agencias de salud de cada país (2). La eficacia de las vacunas reportada en ensayos clínicos fase III varía desde 60% hasta 95% para casos sintomáticos (1). Según el Centro para Control de Enfermedades los EEUU, las vacunas para COVID-19 son seguras y efectivas, siendo la mayoría de eventos adversos leves, como hinchazón, enrojecimiento y dolor en el sitio de inyección, fiebre, dolor de cabeza, cansancio, dolores musculares, escalofríos, y nausea (3). También manifiesta que existe un pequeño número de personas que pueden presentar una reacción alérgica severa, aunque es extremadamente rara. La Organización Mundial de la Salud (OMS) expresa una posición similar (4), y además cuenta con el Grupo Estratégico de Expertos en Inmunización (SAGE) que está constantemente informado y aconsejando a la OMS sobre seguridad de las vacunas y posibles reacciones adversas a nivel mundial (5); justamente el reporte de este comité respecto a la seguridad de la Vacuna AstraZeneca, específicamente sobre el riesgo de eventos trombóticos, es la razón de esta opinión técnica. OBJETIVOS DEL INFORME El objetivo del presente informe es identificar y sistematizar la evidencia disponible respecto al riesgo de eventos trombóticos luego de recibir alguna de las vacunas en uso para prevenir COVID-19. MÉTODOS: Se efectuó una búsqueda sistemática hasta el 22 de abril de 2021 en las bases científicas MEDLINE/Ovid, EMBASE/Ovid, y LILACS/Biblioteca virtual en salud (BVS); y en los servidores de distribución de manuscritos aún no publicados (sin revisión por pares) medRxiv y OSF-preprints; incluyendo términos en lenguaje natural y lenguaje estructurado (Tesauros) según cada base de datos para "COVID-19", "SARS-CoV-2", vacunas y eventos trombóticos. Se revisaron también las referencias de los estudios incluidos. RESULTADOS: Características de los estudios incluidos Se identificaron 09 posibles publicaciones; de ellos, hubo 02 comunicados de prensa y 01 estimación de trombosis venosa en población general y fueron excluidos. Los 06 estudios restantes fueron todos estudios observacionales, correspondiendo a 04 reportes o series de casos, y a 02 análisis de datos de vigilancia farmacológica. Debido al tipo de estudios encontrados, no fue posible evaluar la calidad de evidencia. De los seis reportes, 02 reportes corresponden a manuscritos no publicados ni certificados por una revisión por pares, por lo que éstos podrían modificar sus resultados y/o conclusiones en sucesivas versiones hasta su publicación y no es posible garantizar que respondan satisfactoriamente la revisión por pares y sean finalmente publicados. CONCLUSIONES: Se han reportado múltiples notificaciones de eventos trombóticos en receptores de las vacunas para COVID-19 de AstraZeneca, Johnson y Johnson, e incluso BioNtech-Pfizer. Estos eventos han sido principalmente trombosis venosa profunda, trombosis venosa cerebral, trombosis de la vena esplácnica, y tromboembolismo pulmonar. En muchos casos se acompañan de plaquetopenia. Las agencias reguladoras de medicamentos en Europa (EMA) y en EEUU (FDA) no consideran que el riesgo de eventos trombóticos sea mayor al de la población en general; y aún consideran que los beneficios de la vacunación superan a los riesgos. A pesar de ello, algunos países como Dinamarca han decidido detener el uso de la vacuna AstraZeneca, otros países como Alemania, limitarla en menores de 60 años. En el caso de Vacuna Johnson y Johnson; FDA, CDC, y la propia farmacéutica han decidido pausar su uso en EE. UU, y la ejecución de ensayos clínicos hasta esclarecer mejor la naturaleza de estos eventos. La búsqueda sistemática identificó 6 artículos científicos, 4 publicados en revistas indexadas y 2 como preprints. De ellos, los 4 artículos publicados son series o reportes de casos. Los dos en preprint son análisis de los sistemas de vigilancia farmacológica, y comparan las incidencias de eventos trombóticos en diferentes poblaciones. De las tres series de casos publicadas sobre la vacuna AstraZeneca, se reportan en total 19 casos, todos con eventos trombóticos y plaquetopenia concomitante. Hubo en conjunto 9 casos fatales, por lo que la letalidad de este evento es alta. Todos encontraron presencia de anticuerpos anti-complejo plaqueta-heparina; lo que sugiere un mecanismo autoinmune similar al que ocurre como reacción al uso de heparina, en la cual se presentan fenómenos trombóticos junto a caída de plaquetas. Se encontró un reporte de caso de trombosis venosa profunda luego de vacunación con Pfizer-BioNtech, la cual tuvo un desenlace favorable. No hubo plaquetopenia y no se evaluó la presencia de anticuerpos anti-complejo plaqueta-heparina. Este reporte eleva la posibilidad que los eventos trombóticos también se den luego de la aplicación de vacunas RNA. No hay reportes o series de caso respecto a eventos trombóticos con vacunas de Johnson y Johnson, ni respecto a otras de las 10 otras vacunas que existen en el mercado. Los datos de vigilancia de medicamentos de Europa (EudraVigilance), fueron analizados por un grupo de investigadores. Ellos encuentran 28 reportes de eventos trombóticos asociados al uso de la vacuna AstraZeneca entre el 17 febrero y el 12 marzo 2021. Al no tener el número exacto de vacunados en ese periodo no puede calcular incidencia del evento. Los datos obtenidos de un sistema de registros electrónicos en EEUU fueron analizados para evaluar la incidencia de casos de tromboembolismo con las vacunas RNA, ya sean Pfizer-BioNtech o Moderna. Los autores estimaron una incidencia de Trombosis venosa cerebral luego de las dos semanas siguientes a tener COVID-19 de 39 por millón de personas (IC95% 25.2-60.2), lo cual fue mayor al encontrado luego de recibir las vacunas RNA (4.1 por millón de personas IC95% 1.1-14.9). Los autores además estiman la incidencia de eventos trombóticos luego de la aplicación de AstraZeneca según los reportes de EMA en 5.0 por millón de personas (IC95% 4.3-5.8), concluyendo que la incidencia de eventos trombóticos es muchísimo más baja luego de vacunación con AstraZeneca o las vacunas RNA, que luego de tener COVID-19. Por lo tanto, hasta el momento no existe evidencia que las vacunas provoquen una mayor tasa de eventos trombóticos comparado con la población en general o con pacientes post-diagnóstico de COVID-19. Sin embargo, ha sido reconocido como un evento secundario muy raro; cuya explicación fisiopatológica sería un proceso autoinmune similar al que ocurre contra el complejo plaqueta-heparina.