Eficacia y seguridad de pancreatina en pacientes con insuficiencia pancreática exocrina moderada-severa de diversa etiología / Efficacy and safety of pancreatin in patients with moderate-severe exocrine pancreatic insufficiency of diverse etiology

RESUMEN

INTRODUCCIÓN: El presente dictamen expone la evaluación de la eficacia y seguridad de pancreatina comparada con la mejor terapia de soporte (placebo) en pacientes con insuficiencia pancreática exocrina moderada-severa de diversa etiología. Esta evaluación se realiza en respuesta a una solicitud de modificación en el Petitorio Farmacológico de EsSalud de la indicación para el producto farmacéutico pancreatina. La insuficiencia pancreática exocrina (IPE) se define como una disminución en la secreción de enzimas pancreáticas que provoca una malabsorción de los nutrientes provenientes de la comida. Poco se conoce sobre la prevalencia de IPE en población general, sin embargo, se sabe que la IPE suele estar asociada a enfermedades pancreáticas como fibrosis quística, pancreatitis crónica, entre otras. El manejo efectivo de la IPE es necesario para prevenir la malnutrición y sus efectos a largo plazo en la salud y calidad de vida del paciente (Gubergrits et al. 2011a). El tratamiento recomendado para pacientes con IPE es la terapia de reemplazo con enzimas pancreáticas (TREP) acompañada de una dieta alta en grasas. El objetivo de esta terapia es restituir la absorción normal de las grasas. La TREP consiste en la ingesta de suplementos enzimáticos, que contienen una combinación de enzimas digestivas de origen porcino (amilasa, lipasa y proteasa). Hoy en día, existe una gran variedad de suplementos de enzimas pancreáticas en polvo o en cápsula y con diferentes preparaciones enzimáticas, como por ejemplo pancreatina Creon® 25,000 en cápsula que contiene lipasa 25,000 UI, amilasa ≥ 18,000 UI, proteasa ≥ 1000 UI. En el contexto de EsSalud, en el Petitorio Farmacológico Institucional, se cuenta con pancreatina (Creon® 25,000) ≥ 300 mg con actividad lipasa 25,000 UI, amilasa ≥ 18,000 UI, proteasa ≥ 1000 UI para el tratamiento de pacientes con malabsorción con fibrosis quística e insuficiencia pancreática, para ser utilizada por las unidades de gastroenterología y gastroenterología pediátrica. No obstante, los especialistas de la unidad de cirugía pancreática del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins, envían una solicitud para que se amplíe el uso pancreatina a las unidades de cirugía de páncreas. De acuerdo con la Directiva N° 001-IETSI-ESSALUD-2015, "Normativa de uso del Petitorio Farmacológico de EsSalud", el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins solicitó a IETSI la ampliación del uso de pancreatina para la unidad de cirugía de páncreas. Sin embargo, debido a que la pancreatina no forma parte del Petitorio Nacional Único de Medicamentos Esenciales (PNUME), al cual se rige EsSalud, ni en sus listas complementarias, no es posible realizar modificaciones en el Petitorio de EsSalud. En ese sentido, se procede a realizar la evaluación del producto farmacéutico pancreatina, a través de la Directiva N° 003-IETSI-ESSALUD-2016 "Normativa para la Autorización y Uso de Productos Farmacéuticos No incluidos en el Petitorio Farmacológico de EsSalud. METODOLOGÍA: La búsqueda de la literatura se realizó con el objetivo de identificar evidencia sobre la eficacia y seguridad de pancreatina comparada con la mejor terapia de soporte (placebo) en pacientes con insuficiencia pancreática exocrina moderada-severa de diversa etiología. La búsqueda de la evidencia se realizó en las bases de datos bibliográficas PubMed, Scopus (Acceso a través de CONCYTEC) y The Cochrane Library. Adicionalmente, se revisó la evidencia generada por grupos internacionales que realizan revisiones sistemáticas, evaluaciones de tecnologías sanitarias y guías de práctica clínica, tales como The National Institute for Health and Care Excellence (NICE), The Guidelines International Network (G-I-N), el portal de la Base Regional de Informes de Evaluación de Tecnologías en Salud de las Américas (BRISA), The Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH), Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud (CENETEC), Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), Institute for Quality and Efficiency in Health Care (IQWiG), European Medicines Agency (EMA), y Scottish Medicines Consortium (SMC). Finalmente, se realizó una búsqueda manual en el portal ClinicalTrials.gov del National Institutes of Health (NIH) para identificar ensayos clínicos en desarrollo o que no hayan sido publicados aún. RESULTADOS: De acuerdo con la pregunta PICO, se llevó a cabo una búsqueda de evidencia científica relacionada al uso de pancreatina en pacientes con IPE moderada-severa de diversa etiología. En la presente sinopsis se describe la evidencia disponible según el tipo de publicación, siguiendo lo indicado en los criterios de elegibilidad (GPC, ETS, RS, MA y ECA fase III). CONCLUSIONES: En el presente documento, se evaluó la mejor evidencia científica disponible hasta enero del 2020 en relación con la eficacia y seguridad de pancreatina comparada con la mejor terapia de soporte (placebo) en pacientes con insuficiencia pancreática exocrina moderada-severa de diversa etiología. En la búsqueda sistemática de la evidencia se identificaron seis GPC y un ECA elaborado por Seiler et al., 2013, que responden a la pregunta PICO planteada en el presente dictamen. Las seis GPC recomiendan el uso de las terapias de reemplazo de enzimas pancreáticas (TREP) en pacientes con IPE, con fibrosis quística e IPE, con pancreatitis crónica e IPE y para pacientes con cirugías pancreáticas. Sin embargo, ninguna brinda información específica sobre la composición de las cápsulas empleadas en la TREP. El ensayo clínico realizado por Seiler et al., 2013 es el único ECA que responde a la pregunta PICO de interés. El estudio se realizó en cuatro etapas fase de tamizaje (visita 1); fase de run-in (dos semanas); fase doble ciego, aleatorizada, placebo controlada y grupo paralelo (una semana) y, una extensión de etiqueta abierta (OLE por sus siglas en inglés; duración 51 semanas). Con el objetivo de demostrar la eficacia de pancreatina de 25,000 minimicrosferas (Creon 25,000 MMS) en comparación con placebo para el tratamiento de IPE en pacientes que han tenido una resección pancreática. En total participaron 58 pacientes con IPE severa debido a una resección total o parcial del páncreas, 32 en el grupo de pancreatina y 26 en el grupo placebo. La duración promedio del tratamiento fue de 6.6 días en el grupo de pancreatina y 6.7 días en el grupo placebo. Los cambios en el coeficiente de absorción de grasas (CFA) basal comparado con la medición al final de la fase doble ciego entre los grupos de pancreatina y placebo fueron significativamente diferentes, a favor del uso de pancreatina (diferencia 25.6 IC95 % 13.9 - 37.3; p<0.001), al comparar la medición basal con la medición final de la fase OLE (donde todos recibieron pancreatina), se mantuvo la diferencia significativa (53.6 ± 20.6 vs 78.4 ± 20.7; p<0.001). No se reportaron diferencias estadísticamente significativas en el desenlace de calidad de vida, durante la fase de doble ciego. No se reportaron eventos adversos serios debido al tratamiento durante el estudio. En la evaluación de la tecnología de interés del presente dictamen, se tomaron en cuenta, 1) los resultados del estudio de Seiler et al., 2013, 2) el vacío terapéutico, 3) la experiencia de uso en EsSalud, 4) el no reporte de sospechas de reacciones adversas de pancreatina por el Centro de Referencia de Farmacovigilancia y Tecnovigilancia de EsSalud (CRI-EsSalud), 5) las recomendaciones de las GPC internacionales, 6) la plausibilidad biológica del mecanismo de acción de la pancreatina, y, 7) la opinión del especialista. Por lo expuesto, el Instituto de Evaluaciones de Tecnologías en Salud e Investigación ­ IETSI aprueba el uso de pancreatina en pacientes con insuficiencia pancreática exocrina moderada-severa de diversa etiología. La vigencia del presente dictamen es de dos años, según lo establecido en el Anexo N°1. Así, la continuación de dicha aprobación estará sujeta a la evaluación de los resultados obtenidos y de nueva evidencia que pueda surgir en el tiempo.