Incrementando o impacto do diagnóstico e do tratamento da infecção latente tuberculosa na saúde pública: um estudo de efetividade, sustentabilidade, viabilidade e custo-efetividade / A public health approach to increase treatment of latent tuberculosis infection: a study of effectiveness, sustainability, feasibility and cost-effectiveness

RESUMO

O tratamento da infecção latente da tuberculose (ILTB) é crucial para eliminar a doença. Esta tese, apresentada em dois artigos, avalia a efetividade, a sustentabilidade, a viabilidade, a razão de custo-efetividade e o impacto orçamentário de um programa de investigação para detecção e tratamento da ILTB em contatos intradomiciliares de pacientes com tuberculose no Brasil. No primeiro artigo, dois ensaios controlados consecutivos foram conduzidos. Avaliamos a efetividade, a sustentabilidade, e a viabilidade de uma intervenção em saúde pública que teve o objetivo de aumentar a proporção de início do tratamento para ILTB entre os contatos intradomiciliares de pacientes com tuberculose pulmonar ativa. No primeiro ensaio clínico controlado, 12 clínicas foram submetidas a uma avaliação padronizada, incluindo questionários administrados a pacientes com tuberculose, seus contatos intradomiciliares e profissionais de saúde, e uma análise da cascata do cuidado da ILTB. Seis clínicas foram então randomizadas para receber atividades para fortalecer o manejo da ILTB, incluindo treinamento em serviço, organização do processo de trabalho e soluções adicionais específicas de cada clínica de acordo com resultados da avaliação padronizada. No segundo ensaio, uma avaliação semelhante, mas simplificada, foi realizada em duas clínicas, que então receberam treinamento intensivo inicial e treinamento em serviço fornecido por um médico. No segundo artigo, avaliamos a razão de custo-efetividade e o impacto orçamentário ao expandir um programa fortalecido de investigação e tratamento da ILTB entre contatos intradomiciliares no Brasil. Duas estratégias otimizadas sobre o manejo dos contatos intradomiciliares foram comparadas com a situação atual (status quo) no Brasil 1) detecção de tuberculose ativa apenas e 2) detecção de tuberculose ativa e investigação e tratamento de ILTB. Nos dois ensaios controlados, na fase de avaliação, foram observadas lacunas de conhecimento entre todos os grupos de entrevistados e, embora muitos contatos tenham sido identificados, poucos iniciaram o tratamento de ILTB. Após a implementação das soluções, o número de contatos que iniciaram o tratamento da ILTB por 100 pacientes com tuberculose aumentou em 10 [intervalo de 95% de confiança (IC) -11, 30] no primeiro estudo, em comparação com 44 (IC 95% 26, 61), no segundo ensaio controlado. Em nossas avaliações econômicas, na estratégia otimizada de investigação e tratamento da ILTB os custos para ter um contato intradomiciliar completando o tratamento da ILTB seriam a metade daqueles para encontrar um paciente com TB ativa (158,6 vs. 299,7 dólares norte-americanos). Resultariam ainda em um importante impacto na endemia, 4.001 casos de TB seriam evitados e custariam 12% do orçamento nacional para TB. Uma abordagem de saúde pública com avaliação padronizada, seguida por treinamento inicial e treinamento em serviço intensivo mostrou-se promissora para expandir o tratamento da ILTB no Brasil.

ABSTRACT

This thesis, presented in two articles, evaluates the effectiveness, sustainability, feasibility, cost-effectiveness and budgetary impact of a program that investigates and treats latent tuberculosis infection (LTBI) among household contacts (HHC) of patients with active tuberculosis in Brazil. In the first article, we presented the results of two consecutive control trials, where we evaluated the effectiveness, sustainability and feasibility a public health intervention that aimed to increase the proportion of initiation of treatment for ILTB among HHC of patients with active tuberculosis. In the first trial, twelve clinics underwent a standardized evaluation, including questionnaires administered to tuberculosis-patients, contacts and healthcare workers and clinical data on the cascade-of-care for contacts. Six clinics were then randomized to receive LTBI strengthening activities, including monthly in-service training work process organization, and implementation of specific local solutions. In the second trial, a similar but streamlined evaluation was conducted in two clinics, who then received initial and subsequent intensive in-service training provided by a physician. In the second article, we evaluated the cost-effectiveness and budget impact of scaling-up an enhanced tuberculosis HHC program in Brazil. Two enhanced HHC management strategies were compared to the current HHC management situation in Brazil (status quo). HHC cascades-of-care were conceptualized for the status quo and for two enhanced HHC strategies 1) active tuberculosis detection only and 2) active tuberculosis detection and LTBI investigation and treatment. In both studies, at the evaluation phase, knowledge gaps among all interviewee groups were observed, and although many contacts were identified, few started LTBI treatment. Following the implementation of solutions, the number of contacts initiating treatment per 100 TB patients increased by 10 [95% confidence interval (CI) -11, 30] in the first study, compared to 44 (95%CI 26, 61), in the second study. In our economic evaluation, we found that for an enhanced HHC management cascade-of-care, the costs to have one additional HHC to complete LTBI treatment would be half of those to find one additional active TB patient (united states dollars,158.6 vs USD 299.7). Considering the current epidemiologic TB situation in Brazil, the enhanced HHC management that would include LTBI investigation beyond active TB case finding would result in 4,001 averted cases utilizing 12% of the Brazilian TB budget. A public health approach with standardized evaluation, local decisions for improvements, followed by intensive initial and in-service training appears promising to scale up LTBI management.