Análise das anotações de enfermagem no período perioperatório: subsídios para a continuidade da assistência prestada a pacientes de cirurgia cardíaca / Analysis of nursing notes in the perioperative period: subsidies for the continuity of care provided to cardiac surgery patients

RESUMO

A assistência de enfermagem é essencial para o sucesso dos procedimentos cirúrgico e anestésico, mas isto não tem sido adequadamente documentado. O presente estudo é uma análise retrospectiva, descritiva e quantitativa. O objetivo deste estudo está em identificar e analisar nos prontuários dos pacientes de cirurgia cardíaca o conteúdo das anotações de enfermagem do período perioperatório, compreendido por pré-operatório imediato e transoperatório e propor subsídios para a documentação. A amostra foi constituída por 57 prontuários de pacientes submetidos a cirurgia cardíaca eletiva, num hospital público, especializado. O conteúdo das anotações foi analisado e comparado com o indicado pela literatura para a continuidade da assistência, subsidiando assim as anotações necessárias no pré-operatório imediato para que ofereçam dados para a assistência no transoperatório e as anotações necessárias no transoperatório para que ofereçam dados para a assistência no pós-operatório imediato, cumprindo sua função de registro para fins assistências, ético e legais. Os resultados demonstraram que as anotações de enfermagem do pré-operatório constavam identificação, problemas nos sistemas orgânicos, preparo e orientação do período pré-operatório. Os itens nome e número de registro estavam anotados em todos os prontuários; problemas nos órgãos dos sentidos estavam anotados em somente 3,4%. Na data do intra-operatório constavam as anotações de recepção do paciente no C.C, chegada do paciente na sala de cirurgia; anestesia; cirurgia; circulação estra-corpórea (CEC), equipe cirúrgica e de enfermagem. Os itens sobre cirurgia realizada e nome do instrumentador cirúrgico, foram anotados em todos os prontuários; nome e número de registro do paciente em 98,2%. Anotações sobre o uso de coxins não foram detectadas. A anotação do período perioperatório engloba identificação, análise e documentação das condições de saúde do paciente; ) recepção do paciente no C.C., entrada na sala de operação; procedimentos anestésicos e cirúrgicos. A participação do enfermeiro de centro cirúrgico é essencial na recepção do paciente, na evolução e na transferência do paciente da sala de operação para outra unidade.

ABSTRACT

The nursing care is essential to success of surgical and anesthetic procedures but it has not been adequately documented. The present study is a retrospective, descriptive and quantitative study. The goals of this study are to identify and analyse the content of nursing records about perioperative period, englobing immediate pre-operative and intraoperative periods and to propose a document. The sample was constituted by 57 dossiers of patients submitted to elective cardiac surgery in an governmental and specialized hospital. The content of nursing record was analysed and compared to literature in order to promote continuation of nursing care and to register assistance, ethical and legal aspects. The results demonstrated that pre-operative data of nursing records were identification, problems in organic systems, preparation and orientation of pre-operative period. The items "name and register number" were registered in all dossiers, sensorial problems were documented in only 3,4%. The intraoperative data were reception of patient in operating room theatre, entrance of patient in operating room, anesthesia, extra-corporeal circulation, medical and nursing staffs. The items about surgery realizad and name of scrub nurse were filled in all dossier; name and register number in 98,3%. The record about cushion use was not detected. The record of perioperative period englobed identification, analysis and documentation of patients' health conditions; reception in operating room theatre, entrance in operating room, procedures in anesthesia and surgery. The participation of operating room nurse is essential in reception of patients and evaluation to discharge patient from operating room to other unit.