Qualidade da fluoretação da água: o modelo de regulação e o arranjo institucional em três países selecionados / Quality of water fluoridation: the regulatory model and institutional arrangement in three selected countries

RESUMO

A cárie dentária não tratada é uma das doenças mais prevalentes afetando os dentes permanentes de aproximadamente 2,3 bilhões de pessoas no mundo. Cerca de 370 milhões de pessoas (5% da população mundial) tem acesso à água fluoretada (usualmente entre 0,5 a 1,0 mgF/L), que é considerada a maneira mais eficiente de prevenção da cárie. No entanto, concentrações acima de 1,5 mg/L de fluoreto acarretam um risco crescente de fluorose dentária e níveis muito mais altos levam à fluorose esquelética. Por isso, mecanismos regulatórios devem ser implementados para assegurar o monitoramento e o nível de qualidade da água em relação ao parâmetro fluoreto com a finalidade de alcançar o máximo de prevenção da cárie com o mínimo de fluorose dentária. Investigar o desenho e o tipo de arranjo institucional adotado em cada contexto pode auxiliar a compreender os diferentes efeitos produzidos por esses mecanismos e identificar limitações e oportunidades de aprimoramento. O objetivo foi descrever e comparar o modelo de regulação e o arranjo institucional para assegurar a qualidade da água a fim de garantir a segurança e efetividade do ajuste da concentração do fluoreto em três países selecionados. Foi realizado um estudo descritivo por meio de pesquisa documental utilizando fontes oficiais do Brasil, Estados Unidos da América (EUA) e Inglaterra. Foram elaborados quadros síntese comparando-se as agências e organizações, as missões, as funções, os mecanismos regulatórios, os dispositivos normativos e os instrumentos de disseminação da informação adotados em cada um dos países selecionados. Embora em todos os países sejam adotados dispositivos normativos para o controle da qualidade da fluoretação da água, os modelos regulatórios, os arranjos institucionais e as formas de vigilância e divulgação eram distintos. O valor máximo permitido para fluoreto de ocorrência natural era 4,0 mgF/L nos EUA enquanto nos demais países era 1,5 mgF/L. Os procedimentos de controle operacional eram definidos centralmente nos três países, mas sua aplicação podia variar entre as unidades federativas dos EUA. Inglaterra e EUA preconizam a coleta de amostras na rede de abastecimento, enquanto o Brasil apenas na saída do tratamento. Do ponto de vista da vigilância, Inglaterra e EUA utilizam dados que dependem das empresas responsáveis pelo tratamento da água, enquanto o Brasil, embora ainda em processo de implementação, adota um sistema vigilância independente que utiliza dados coletados na rede de distribuição pela autoridade sanitária local. Um ponto em comum entre EUA e Brasil é a construção de um sistema de informação que, sob os princípios da vigilância em saúde, propicie a produção de informações e sua divulgação a fim de atender as exigências para assegurar um elevado nível de qualidade da fluoretação da água. Embora os dispositivos normativos e as medidas regulatórias possuam diferentes abordagens e graus de centralização/descentralização nos países pesquisados, observou-se que há importante espaço para troca de informações e intercâmbio de tecnologias a fim de elevar o desempenho dos serviços, a efetividade da vigilância da qualidade da água para que os benefícios máximos de redução dos índices de cárie dentária em nível populacional sejam atingidos.

ABSTRACT

Untreated tooth decay is one of the most prevalent diseases affecting the permanent teeth of approximately 2.3 billion people worldwide. About 370 million people (5% of the world population) have access to fluoridated water (usually between 0.5 to 1.0 mgF/L), which is considered the most efficient way of preventing caries. However, concentrations above 1.5 mg/L of fluoride carry an increased risk of dental fluorosis, and much higher levels lead to skeletal fluorosis. Therefore, regulatory mechanisms must be implemented to ensure monitoring and the level of water quality in relation to the fluoride parameter in order to achieve maximum caries prevention with minimum dental fluorosis. Investigating the design and type of institutional arrangement adopted in each context can help to understand the different effects produced by these mechanisms and identify limitations and opportunities for improvement. The objective was to describe and compare the regulatory model and the institutional arrangement to ensure water quality in order to guarantee the safety and effectiveness of fluoride concentration adjustment in three selected countries. A descriptive study was carried out through documentary research using official sources from Brazil, the United States and England. Summary tables were prepared comparing agencies and organizations, missions, functions, regulatory mechanisms, regulatory provisions and information dissemination instruments adopted in each of the selected countries. Although regulatory provisions are adopted in all countries to control the quality of water fluoridation, the regulatory models, institutional arrangements and forms of surveillance and disclosure were different. The maximum allowable value for naturally occurring fluoride was 4.0 mgF/L in the US while in other countries it was 1.5 mgF/L. Operational control procedures were centrally defined in the three countries, but their application could vary across US states. England and the USA advocate the collection of samples in the supply network, while Brazil only at the end of the treatment. From a surveillance point of view, England and the USA use data that depend on the companies responsible for water treatment, while Brazil, although still in the process of implementation, adopts an independent surveillance system that uses data collected in the distribution network by the local health authority. A common point between the USA and Brazil is the construction of an information system that, under the principles of health surveillance, promotes the production of information and its dissemination in order to meet the requirements to ensure a high level of quality in the fluoridation of Water. Although normative provisions and regulatory measures have different approaches and degrees of centralization/decentralization in the countries surveyed, it was observed that there is important space for exchanging information and exchanging technologies in order to increase the performance of services, the effectiveness of surveillance of the water quality so that the maximum benefits of reducing dental caries rates at the population level are achieved.