Análise custo-efetividade da cirurgia bariátrica para combate à obesidade moderada e severa no contexto do Sistema Único de Saúde / Cost-effectiveness analysis of bariatric surgery to tackle moderate and severe obesity in the context of the Brazilian Unified Health System

RESUMO

Introdução: O excesso de peso é um dos principais fatores de risco para mortalidade e carga global de doenças no mundo. No Brasil, o incremento na prevalência de sobrepeso e obesidade constitui um desafio em saúde pública ao longo das últimas três décadas, acarretando uma grande e crescente pressão nos custos em saúde para seu tratamento. Objetivos: O objetivo da tese foi conduzir uma revisão sistemática com meta-análise da literatura científica sobre avaliação econômica da cirurgia bariátrica em diferentes países, destacando custos e desfechos em saúde da intervenção em curto, médio e longo prazo; assim como investigar custo e efetividade de diferentes estratégias de abordagem da cirurgia bariátrica como intervenção para combate à obesidade moderada a severa em uma coorte de pacientes do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Metodologia: O estudo foi conduzido em duas etapas revisão sistemática e meta-análise da literatura e avaliação dos custos e da efetividade do tratamento de obesidade moderada a severa por meio de cirurgia bariátrica. A revisão sistemática com meta-análise buscou estabelecer nível de qualidade das evidências científicas sobre associação entre custos do tratamento da obesidade por meio de cirurgia bariátrica e desfechos em saúde relacionados à prevalência de doenças crônicas não transmissíveis (DCNT). A avaliação dos custos e da efetividade da cirurgia bariátrica foi baseada em coleta de dados clínicos e sociodemográficos junto aos bancos de dados de prontuários eletrônicos dos pacientes do Departamento de Gastroenterologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Foi utilizada análise de séries temporais para verificação de diferenças entre custos e desfechos em saúde pré- e pós-cirurgia bariátrica, assim como tendência ao longo do período de acompanhamento pré- e pós-cirurgia bariátrica. Resultados: A etapa de revisão sistemática e meta-análise identificou 697 artigos, sendo incluídos 50 estudos na extração e análise de dados, totalizando 15.548.697 pacientes. Dos estudos incluídos, 27 (54%) realizaram avaliação econômica completa, sendo 20 estudos de análise custo-efetividade (40%) e 7 estudos de análise custo-utilidade (14%), assim como 23 estudos de avaliações econômicas parciais com custos ou desfechos (46%). Somente 6 estudos avaliaram custo e efetividade da cirurgia bariátrica comparados ao tratamento tradicional de doenças relacionadas à obesidade e 3 estudos apresentaram comparação entre custo da cirurgia bariátrica e custo da obesidade. O custo da cirurgia bariátrica sem especificação da técnica foi apresentado em 19 estudos, correspondendo a US$ 49,419.63 ± 96,707.49 (mediana = US$ 12,661.96). O resultado da meta-análise de estudos que avaliaram custos pré- e pós-cirurgia bariátrica apontou redução de aproximadamente 70% nos custos pós-intervenção (diferença média padronizada, SMD = 1,691; p = 0,01). A análise do custo e da efetividade da cirurgia bariátrica na coorte do ICHC-FMUSP incluiu 318 pacientes que foram submetidos a cirurgia bariátrica entre 2017 e 2018 (267 mulheres = 83,9% e 51 homens = 16,1%), sendo incluídos indivíduos com dados completos de acompanhamento de 240 meses pré-cirurgia bariátrica e 24 meses pós-cirurgia bariátrica. O custo total antes da cirurgia bariátrica foi US$ 7,915.35 ± 15,426.70 e o custo total após a cirurgia bariátrica foi US$ 7,347.97 ± 23,105.05 (p = 0,326). O custo total dos procedimentos realizados por via aberta (laparotômica) foi de US$ 15,806.01 ± 17,167.89, US$ 8,477.10 ± 3,929.73 e US$ 10,054.58 ± 7,834.89 nas cirurgias gastrectomia vertical, BGA e BGYR, respectivamente (p = 0,0195 entre gastrectomia vertical e BGA). O custo total dos procedimentos realizados por via laparoscópica foi de US$ 5,589.11 ± 0.00, US$ 4,759.14 ± 0.00 e US$ 7,027.38 ± 7,719.15 nas cirurgias gastrectomia vertical, BGA e BGYR, respectivamente (p = 0,093). Após a cirurgia bariátrica, houve redução estatisticamente significativa no peso corporal e IMC (p<0,001). Conclusão: A cirurgia bariátrica apresenta elevada razão de custo-efetividade, com reversão da maioria dos marcadores de risco para doenças crônicas não transmissíveis relacionadas à obesidade no paciente adulto, contribuindo à diminuição dos custos do atendimento de pacientes no âmbito do sistema público de saúde em médio e longo prazos.

ABSTRACT

Introduction: Excess body weight comprises one of the main risk factors for mortality and global burden of disease worldwide. In Brazil, the increase in prevalence of overweight and obesity represents a challenge in public health throughout the last three decades, caucusing an increasing burden of cost on health services. Objectives: The objective of the dissertation was to conduct a systematic review with meta-analysis of scientific literature on economic assessment of bariatric surgery in diverse countries, highlighting health care costs and health outcomes of the intervention in short-, medium-, and long-term; and to investigate cost and effectiveness of diverse strategies of bariatric surgery to tackle moderate to severe obesity in a cohort of patients of the Clinics Hospital at the School of Medicine of the University of Sao Paulo (HC-FMUSP). Methodology: The study was conducted in two stages systematic review and meta-analysis of the literature, and assessment of costs and effectiveness of treatment of moderate to severe obesity through bariatric surgery. The systematic review with meta-analysis focused on the level of scientific evidence on the association between health care costs for treatment of obesity through bariatric surgery and health outcomes related to the prevalence of chronic non communicable diseases (NCD). The assessment of costs and effectiveness of bariatric surgery was based on data collection of clinical and sociodemographic information in electronic medical records of patients from the Department of Gastroenterology of the Clinics Hospital at the School of Medicine of the University of Sao Paulo (HC-FMUSP). A time-series analysis was performed to verify differences between health care costs and health outcomes pre- and post-bariatric surgery, and trends throughout follow-up before and after the surgery. Results: The systematic review and meta-analysis stage identified 697 studies, being 50 studies included in the data extraction and analysis, corresponding to 6,034,589 patients. Among the studies included, 27 (54%) conducted a complete economic assessment, being 20 cost-effectiveness studies (40%) and 7 cost-utility studies (14%), and 23 partial economic assessment studies with costs and outcomes (46%). Only 6 studies assessed cost and effectiveness of bariatric surgery compared to traditional treatment of diseases related to obesity and 3 studies presented comparison between costs of bariatric surgery and costs due to obesity. The cost of bariatric surgery without indication of the surgical technique was presented in 19 studies, corresponding to US$ 49,419.63 ± 96,707.49 (median = US$ 12.661,96). The meta-analysis of the studies assessing costs pre- and post-bariatric surgery indicated reduction of approximately 70% in post-intervention costs (standard mean difference, SMD = 1,691; p = 0,01). The analysis of costs and effectiveness of bariatric surgery in the ICHC_FMUSP cohort included 318 patients who underwent bariatric surgery between 2017 and 2018 (267 women = 83.9% and 51 men = 16.1%), being included individuals with complete data on follow-up of 240 months pre-surgery and 24 months post-surgery. The total cost before bariatric surgery was US$ 7,915.35 ± 15,426.70 and the total cost after bariatric surgery was US$ 7,347.97 ± 23,105.05 (p = 0.326). The total cost of open procedures (laparotomy) was US$ 15,806.01 ± 17,167.89, US$ 8,477.10 ± 3,929.73 and US$ 10,054.58 ± 7,834.89 in surgeries of vertical gastrectomy, BGA and BGYR, respectively (p = 0.0195 between vertical gastrectomy and BGA). The total cost of procedures conducted through laparoscopy was US$ 5,589.11 ± 0.00, US$ 4,759.14 ± 0.00 and US$ 7,027.38 ± 7,719.15 in vertical gastrectomy, BGA and BGYR, respectively (p = 0.093). After bariatric surgery, there was statistically significant reduction in body weight and BMI (p<0.001). Conclusion: The bariatric surgery presents high cost-effectiveness ratio, with reversion in trends of the majority of risk factors for chronic non communicable diseases related to obesity in adult patients, contributing to the decrease in health care costs of patients in the public health system in the medium and long run.