Fatores e escores clínicos relacionados a candidemia em pacientes críticos com e sem HIV com infecção de corrente sanguínea / Clinical factors and scores related to candidemia in critically ill patients with and without HIV with bloodstream infection

RESUMO

Introdução: Infecções de Corrente Sanguínea (ICS) por Candida spp. apresentam alta letalidade em casos de atraso terapêutico. Na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) do Instituto de Infectologia Emílio Ribas, a taxa de candidemia correspondeu a aproximadamente 20% das ICS em 2016, sendo o segundo agente mais frequente de ICS desde 2011. Dada tamanha relevância e demanda por métodos baratos e acessíveis de triagem de pacientes de alto risco para tal complicação, criar escores para detecção de candidemia tem se tornado uma prática frequente. De tal forma, avaliamos três escores preditores publicados na literatura aplicados em pacientes críticos com resultado sorológico majoritariamente HIV positivo. Objetivo: Identificar os fatores de risco para candidemia e o escore preditor de candidemia com melhor correlação estatística para uma população com HIV atendida em UTI especializada. Metodologia: Estudo epidemiológico retrospectivo, observacional. Por meio de revisão de literatura, onde foram identificados os escores de Leon et al, Ostrosky et al e Guillamet et al, para cálculo de amostra mínima necessária para o estudo. A seguir, foram incluídos todos os casos notificados de ICS de novembro de 2015 a setembro de 2019, de acordo com os critérios laboratoriais da ANVISA, 2017. Foram então analisados os fatores de risco para candidemia a partir de prontuários eletrônicos. Para comparar os escores, foi empregado cálculo de Kolmogorov Smirnov para definição de normalidade, Qui-quadrado e depois Teste de Fisher ou U de Mann-Whitney para amostras não dicotômicas. Resultados: Para candidemia na amostra total, na regressão univariada, infecção hospitalar prévia nos últimos 90 dias [OR 5,68, IC 95% 1,62 ­ 19,94, p = 0,007], uso de nutrição parenteral total (NPT) durante a internação [OR 3,54, IC 95% 1,49 ­ 8,41, p = 0,004], NPT nos 3 dias anteriores ao desfecho [OR 3,34 IC 95% 1,39 ­ 8,03, p = 0,007], pancreatite nos 7 dias anteriores ao desfecho [OR 3,72, IC 95% 1,19 ­ 11,59, p = 0,024] e choque séptico de foco não pulmonar [OR 2,69, IC 95% 1,07 ­ 6,81, p = 0,036], apresentaram significância. Já no modelo de regressão logística múltipla, manteve-se NPT [OR 3,55, IC 95% 1,43-8,78, p = 0,006] e pancreatite há menos de 7 dias [OR 5,68, IC 95% 1,58-20,47, p = 0,008] como fatores associados a candidemia. Nenhum dos escores de risco, quando com a pontuação mínima atingida, apresentou significância estatística ao desfecho candidemia para a amostra total. Na análise restrita aos pacientes com HIV, para desfecho candidemia, a regressão logística univariada revelou significância estatística para pancreatite nos últimos 7 dias [OR 3,58, IC 95% 1,35 ­ 12,37, p = 0,044], o uso de NPT em qualquer momento da internação [OR 3,37, IC 95% 1,26-8,98, p = 0,015), o uso de NPT nos últimos 3 dias prévios à manifestação de ICS [OR 3,13, IC 95% 1,15-8,49, p = 0,025], choque séptico de foco pulmonar [OR 3,34, IC 95% 1,20-9,31, p = 0,021], e um escore de Guillamet et al igual ou superior a 3 [OR 3,72, IC 95% 1,34-10,39, p = 0,012]. Já no modelo de regressão logística múltipla, manteve-se o escore de Guillamet et al, [OR 3,47, IC 95% 1,21 ­ 9,90, p = 0,02] e uso de NPT durante a internação [OR 3,09, IC 95% 1,12 ­ 8,54, p 0,03] como fatores associados ao desfecho candidemia. Corticoterapia nos últimos 7 dias prévios à ICS [OR 2,42, IC95% 1,06 ­ 5,49], sepse grave [OR 3,89, IC 95% 1,57 ­ 9,66], neutropenia [OR 7,26, IC 95% 1,43 ­ 37,01] e qualquer cirurgia prévia [OR 3,38, IC 95% 1,23 ­ 9,33] foram fatores associados a óbito na amostra total. Conclusão: Em UTIs com grande prevalência de pacientes com HIV, NPT e pancreatite podem ser fatores clínicos associados a candidemia. Caso tal indivíduo seja PVHA, a presença de NPT e o escore de Guillamet et al podem ser relevantes em estudos para descartar ou aumentar suspeição clínica sobre candidemia, sendo necessário mais análises sobre esse desfecho e a relevância desses escores nessa população. (AU)

ABSTRACT

Introduction: Bloodstream Infections (BSI) by Candida spp presents high lethality in cases of therapeutic delay. In the Intensive Care Unit (ICU) of our institution, the candidemia rate corresponded to approximately 20% of the BSI in 2016, being the second most frequent agent of BSI since 2011. Given such relevance and demand for easy to use and affordable methods of screening patients at high risk for such complication, creating scores for candidemia has become a frequent practice. Thus, we evaluated three predictive scores published in the literature applied in critically ill patients with HIV positive status. Objective: To identify the risk factors for candidemia and the predictor score of candidemia with the best statistical correlation for a population with HIV treated in a specialized ICU. Methodology: Retrospective, observational study. Through literature review, the scores of Leon et al, Ostrosky et al and Guillamet et al were identified, and the minimum sample required for the study was calculated. Next, all reported cases of CSI from November 2015 to April 2018 were included, according to ANVISA laboratory criteria, 2017. Risk factors for candidemia were analyzed from electronic medical records. To compare the scores, Kolmogorov Smirnov was calculated for normality definition, Chi-square and then Fisher's Test or Mann-Whitney U test for non-dichotomic samples. Results: For the whole ICU population, on univariate analysis for candidemia outcome, previous hospital acquired infection over the last 90 days [OR 5.68, IC 95% 1.62 ­ 19.94 (p = 0.007)], Total Parenteral Nutrition (TPN) use during hospital stay [OR 3.54, IC 95% 1.49 ­ 8.41, p = 0.004], TPN use over the the last 3 days before BSI incidence [OR 3.34 IC 95% 1.39 ­ 8.03, p = 0.007], pancreatitis 7 days prior to BSI incidence [OR 3.72, IC 95% 1.19 ­ 11.59, p = 0.024] and non-pulmonary septic shock syndrome [OR 2.69, IC 95% 1.07 ­ 6.81, p = 0.036] were significant. On the multivariate regression, TPN [OR 3.55, IC 95% 1.43-8.78, p = 0.006] and pancreatitis 7 days prior to BSI incidence [OR 5.68, IC 95% 1.58-20.47, p = 0.008] remained as candidemia associated factors. No candidemia risk score was significant to candidemia outcome when minimum requirements were attained for the whole sample. For HIV positive patients only, on univariate analysis, pancreatitis 7 days prior to BSI incidence [OR 3.58, IC 95% 1.35 ­ 12.37, p = 0.044], TPN use during hospital stay [OR 3.37, IC 95% 1.26-8.98, p = 0.015], TPN use over the the last 3 days before BSI incidence [OR 3.13, IC 95% 1.15-8.49, p = 0.025], non-pulmonary septic shock syndrome [OR 3.34, IC 95% 1.20-9.31, p = 0.021], and a Guillamet et al score point equal or superior to 3 [OR 3.72, IC 95% 1.34-10.39, p = 0.012] were significant. On the multivariate analysis, Guillamet et al, [OR 3.47, IC 95% 1.21 ­ 9.90, p = 0.02] and TPN use during hospital stay [OR 3.09, IC 95% 1.12 ­ 8.54, p = 0.03] remained significant towards candidemia outcome. Corticoid use on the last seven days before BSI [OR 2,42, IC95% 1,06 ­ 5,49], severe sepsis [OR 3,89, IC 95% 1,57 ­ 9,66], neutropenia [OR 7,26, IC 95% 1,43 ­ 37,01] and any previous surgery [OR 3,38, IC 95% 1,23 ­ 9,33] were associated with death outcome on the whole sample. Conclusion: When a patient manifest BSI in ICUs with high prevalence of HIV positive patients among its population, TPN and pancreatitis may be clinical factors associated with candidemia. Nonetheless, in HIV positive critical patients who manifest BSI, besides TPN, Guillamet et al score might also be a relevant tool to discard or raise suspicion of candidemia, although more clinical trials are required about such outcome and candidemia risk scores accuracy on this population. (AU)