Qualidade da atenção obstétrica e neonatal: boas práticas, eventos adversos e efeitos do checklist para parto seguro da OMS / Quality of obstetric and neonatal care: good practices, adverse events and effects of the WHO safe delivery checklist

RESUMO

Monitorar a qualidade e segurança da assistência ao parto é essencial para o controle da morbimortalidade materna e neonatal persistente no Brasil. No entanto, os serviços obstétricos, em geral, não possuem um sistema de monitoramento de indicadores obstétricos. Para melhorar a qualidade do cuidado no parto, a Organização Mundial de Saúde (OMS) desenvolveu o checklist para parto seguro. As evidências demonstram seu potencial efeito sobre a melhoria das boas práticas, porém novos estudos precisam avaliar seu impacto sobre as complicações do parto e eventos adversos. Objetivou-se avaliar e comparar a adesão a Boas Práticas (BP) e a incidência de Eventos Adversos (EA) em maternidades do Brasil e do México; desenvolver e avaliar a usabilidade de um software de monitoramento de indicadores obstétricos e neonatais; e analisar a adesão e o efeito da implementação do checklist para parto seguro sobre a qualidade assistencial. Trata-se de um estudo que faz parte de uma pesquisa multicêntrica maior desenvolvida em dois hospitais brasileiros e cinco mexicanos, integrantes do programa "Safe Childbirth Checklist Colaboration" da OMS. Realizou-se um desenho metodológico misto: estudo seccional de avaliação da linha de base; estudo metodológico de validação de um software; e estudo quase-experimental de série temporal não-controlado para intervenção com checklist. Revisou-se, retrospectivamente, 1.440 prontuários de partos no Brasil e 2.707 no México, durante 24 medições quinzenais sucessivas, no período de 2015-2016. A análise principal incluiu associações de qui-quadrado e gráficos de controle estatístico da qualidade. O software desenvolvido auxilia no monitoramento de indicadores, emitindo relatórios de avaliação contendo tabelas descritivas e gráficos de acompanhamento longitudinal e transversal das estimativas. Antes da implementação do checklist, identificou-se uma baixa adesão às BP e alta incidência de EA nas instituições de ambos os países, especialmente nos hospitais brasileiros (26,8% de BP e 16,0% de EA) e naqueles de alta complexidade (24,5% de BP e 27,2% de EA). Após sua implementação nos serviços brasileiros, mesmo com um nível de preenchimento baixo (20,7%), encontrou-se um aumento significativo (p<0,001) na conformidade geral com nove BP recomendadas pelo checklist (manejo dos distúrbios hipertensivos e cuidados imediatos para a mãe e bebê) (45,4% antes e 49,2% pós-intervenção; melhoria relativa de 7,0%). Observou-se também uma redução significativa (p<0,05) na taxa de partos com distúrbios hipertensivos graves, hemorragia e EA e na incidência de ruptura uterina, hemorragia obstétrica e hipertensão grave. A utilização da Plataforma QualiParto (qualiparto.ccs.ufrn.br) pelos serviços contribuiu para a atividade de controle da qualidade, sendo positivamente avaliada nas dimensões de conteúdo, funcionamento, utilidade e satisfação. Este estudo sinaliza problemas na adesão a BP e EA evitáveis em maternidades brasileiras e mexicanas. Monitorar indicadores neste tema é uma atividade essencial para a gestão da qualidade, e o software QualiParto descrito e testado pode auxiliar no controle destas medidas. A intervenção multifacetada com base no checklist foi efetiva para melhorar BP e EA em maternidades brasileiras com diferentes perfis. Apesar de que a adoção desta tecnologia parece ser promissora na indução de práticas baseadas em evidências, a adesão parcial à sua utilização possivelmente limitou os seus benefícios (AU).

ABSTRACT

Monitoring the quality and safety of childbirth care is essential to control persistent maternal and neonatal morbidity and mortality in Brazil. However, obstetric services, in general, do not have a system for monitoring indicators of childbirth care. To improve the quality of care in childbirth, the World Health Organization (WHO) developed the Safe Childbirth Checklist (SCC). The evidence demonstrates its potential effect on the improvement of good practices, however new studies need to assess its impact on the childbirth complications and adverse events. The objective was to evaluate and compare adherence to Good Practices (GP) and the incidence of Adverse Events (AE) in maternity hospitals in Brazil and Mexico; develop and evaluate the usability of a software for monitoring obstetric and neonatal indicators; and to analyze adherence and the effect of implementing of the SCC on the quality of care. This is a study that is part of a larger multicenter study carried out in two Brazilian and five Mexican hospitals, members of the WHO "Safe Childbirth Checklist Collaboration" initiative. A mixed methodological design was carried out: sectional study of baseline assessment; methodological study of software validation; and quasi-experimental study of uncontrolled time series for intervention with checklist. We retrospectively reviewed 1,440 birth records in Brazil and 2,707 in Mexico during 24 successive two-week periods in the 2015-2016 period. The main analysis included chi-square associations and statistical quality control charts. The software developed in this study is useful in monitoring indicators, presenting evaluation reports containing descriptive tables and graphs of longitudinal and transversal monitoring of estimates. Before the implementation of the checklist, a low adherence to GP and a high incidence of AE was identified in institutions in both countries, especially in Brazilian hospitals (26.8% of GP and 16.0% of AE) and in those of third level of complexity (24.5% GP and 27.2% AE). After its implementation in Brazilian services, even with a low level of filling of the checklist (20.7%), a significant increase (p <0.001) was found in the general compliance with nine GP recommended by the checklist (management of hypertensive disorders and immediate care for mother and baby) (45.4% before and 49.2% post-intervention; relative improvement of 7.0%). There was also a significant reduction (p <0.05) in the rate of deliveries with severe hypertensive disorders, hemorrhage, AE and in the incidence of uterine rupture, obstetric hemorrhage and severe hypertension. The use of the Plataforma QualiParto (in Portuguese) (qualiparto.ccs.ufrn.br) by the services contributed to the quality control activity, being positively evaluated in terms of content, functioning, utility and satisfaction. This study signals problems in adherence to GP and AE avoidable in Brazilian and Mexican maternity hospitals. Monitoring indicators on this topic is an essential activity for quality management, and the QualiParto software described and tested can assist in the control of these measures. The multifaceted intervention based on the checklist was effective in improving GP and AE in Brazilian maternity hospitals with different profiles. Although the adoption of this technology appears to be promising in inducing evidence-based practices, partial adherence to its use possibly limited its benefits (AU).