O retrato dos eventos adversos em uma clínica médica: análise de uma década / The portrait adverse events in a medical clinic: analysis of a decade / Descripción de eventos adversos en un servicio de clínica médica: análisis de una década

RESUMO

Estudo observacional do tipo descritivo transversal que teve como objetivo analisar os eventos adversos ocorridos em unidade de clínica médica de um hospital de Goiás. A coleta de dados foi realizada a partir da leitura de 12 livros de registros de enfermagem preenchidos de janeiro de 2005 a dezembro de 2014. Foram encontrados 1360 eventos adversos, dos quais 408 (30%) se referiam a retiradas acidentais de sondas, cateteres e cânulas; 288 (21,2%) erros de medicação; 157 (11,5%) erros envolvendo acesso vascular; 134 (9,8%) casos de infecção relacionada à assistência à saúde; 115 (8,4%) processos alérgicos; 91 (6,7%) quedas de pacientes; 72 (5,3%) úlceras por pressão; 56 (4,1%) episódios de falta de hemoderivados e 39 (2,9%) evasões. O estudo aponta o aumento dos registros dos eventos adversos ao longo da década, indicando a necessidade de adoção de medidas de prevenção e maior conscientização da enfermagem quanto à importância do relato desse incidente (AU).

ABSTRACT

This was a cross-sectional descriptive observational study aimed at analyzing adverse events in a medical clinic unit of a hospital in Goiás. Data were collected from the reading of 12 nursing registry books completed from January 2005 to December 2014. The analysis found 1,360 adverse events, of which 408 (30%) referred to accidental removal of probes, catheters, and cannulas; 288 (21.2%) to medication errors; 157 (11.5%) to errors involving vascular access; 134 (9.8%) to cases of healthcare-associated infections; 115 (8.4%) to allergic processes; 91 (6.7%) to patient falls; 72 (5.3%) to pressure ulcers; 56 (4.1%) to episodes of lack of blood derivatives; and 39 (2.9%) to evasions. The study shows an increase in the registry of adverse events over the decade, pointing out the need to adopt preventive measures and raising nursing personnel's awareness about the importance of reporting these incidents (AU).

RESUMEN

Estudio observacional de tipo descriptivo transversal objetivando analizar los eventos adversos ocurridos en unidad de clínica médica de un hospital de Goiás. Datos recolectados a partir de lectura de 12 libros de registros de enfermería completados entre enero de 2005 y diciembre de 2014. Fueron hallados 1360 eventos adversos, de los cuales 408 (30%) hacían referencia a retiros accidentales de sondas, catéteres y cánulas; 288 (21,2%) errores de medicación; 157 (11,5%) errores involucrando acceso vascular; 134 (9,8%) casos de infección relacionada a atención de salud; 115 (8,4%) procesos alérgicos; 91 (6,7%) caídas de pacientes; 72 (5,3%) úlceras por presión; 56 (4,1%) episodios de falta de hemoderivados y 39 (2,9%) evasiones. El estudio expresa el aumento de registros de eventos adversos a lo largo de la década, indicando necesidad de adopción de medidas preventivas y mayor concientización de los enfermeros respecto de la importancia de informar estos incidentes (AU).