Administração de anti-infecciosos em pacientes críticos: gestão proativa de riscos / Administration of anti-infectives in critically ill patients: proactive risk management / Administración de antiinfecciosos en pacientes críticos: gestión proactiva del riesgo

RESUMO

Objetivo: analisar a gestão de riscos proativa do processo de administração de anti-infecciosos em Unidade de Terapia Intensiva. Método: estudo qualitativo, em pesquisa-ação, com observação participante e grupo focal, realizado de 2019 a 2021. Foi mapeado o processo, analisados os riscos, planejadas ações de melhorias e redesenhado o processo. Resultados: a prescrição ocorria em sistema eletrônico e os registros da administração em impressos. O processo de administração de anti-infecciosos possuía 19 atividades, dois subprocessos, 16 modos de falhas e 23 causas potenciais. Os modos de falhas foram relacionados à assepsia e erro de dose no preparo de anti-infecciosos e as causas apontadas foram a falha humana na violação das técnicas e o lapso de memória. Cinco especialistas redesenharam o processo resultando em alterações de atividades e no sistema. Conclusão: a gestão de riscos proativa aplicada ao processo de administração de anti-infecciosos propiciou identificar riscos, suas causas e priorizar ações de melhorias, o que pode viabilizar tomadas de decisões apropriadas.

ABSTRACT

Objective: to analyze the proactive risk management of the anti-infective administration process in an Intensive Care Unit. Method: qualitative study, in action research, with participant observation and focus group, from 2019 to 2021. The process was mapped, risks analyzed, improvement actions planned and the process redesigned. Results: the prescription occurred in an electronic system and the administration records in printed form. The anti-infective administration process had 19 activities, two sub-processes, 16 failure modes and 23 potential causes. The failure modes were related to asepsis and dose error in the preparation of anti-infectives and the identified causes were human error in violating techniques and memory lapse. Five specialists redesigned the process resulting in changes in activities and in the system. Conclusion: proactive risk management applied to the anti-infective administration process was effective in identifying risks, their causes and prioritizing improvement actions.

RESUMEN

Objetivo: analizar la gestión proactiva de riesgos del proceso de administración de antiinfecciosos en una Unidad de Cuidados Intensivos. Método: estudio cualitativo, en investigación-acción, con observación participante y grupo focal, que tuvo lugar del 2019 al 2021. Se mapeó el proceso, se analizaron los riesgos, se planificaron acciones de mejora y se rediseñó el proceso. Resultados: la prescripción ocurrió en sistema electrónico y los registros de administración en forma impresa. El proceso de administración de antiinfecciosos tuvo 19 actividades, dos subprocesos, 16 modos de falla y 23 causas potenciales. Los modos de falla estuvieron relacionados con la asepsia y error de dosis en la preparación de antiinfecciosos y las causas identificadas fueron error humano por violación de técnicas y lapsus de memoria. Cinco especialistas rediseñaron el proceso generando cambios en las actividades y en el sistema. Conclusión: la gestión proactiva de riesgos aplicada al proceso de administración de antiinfecciosos fue efectiva para identificar riesgos, sus causas y priorizar acciones de mejora, lo que puede factibilizar la toma de decisiones adecuadasa.