Bilateral triad of persistent median artery, a bifid median nerve and high origin of its palmar cutaneous branch: a case report and clinical implications / Tríada bilateral correspondiente a arteria mediana persistente, nervio mediano bífido y origen alto de la rama cutánea palmar: reporte de caso e implicancias clínicas

ABSTRACT

We report the association of a persistent median artery, a bifid median nerve with a rare very high origin palmar cutaneous branch, presenting bilaterally in the upper limb of a 75-year-old female cadaver. The persistent median nerve with a bifid median nerve has been reported in patients presenting with carpal tunnel syndrome. Reports of this neurovascular anomaly occurring in association with a high origin palmar cutaneous branch however, are few. This subset of patients is at risk of inadvertent nerve transection during forearm and wrist surgery. Pre-operative magnetic resonance imaging (MRI) and high resolution sonography (HRS) can be used to screen this triad. MRI can reveal if the patient's disability is associated with a persistent median nerve, a bifid median nerve. HRS can help identify a palmar cutaneous branch of the median nerve that arises in an unexpected high forearm location. Such knowledge will help surgeons in selecting the most appropriate surgical procedure, and help avoid inadvertent injury to cutaneous nerves arising in unexpected locations. In patients presenting with a bilateral carpal tunnel syndrome, hand surgeons should consider very high on the list of differential diagnosis a persistent median artery with a concomitant bifid median nerve, with a high suspicion of a possible bilateral occurrence of a bilaterally high arising palmar cutaneous branch of the median nerve.

RESUMEN

En este estudio se presenta la disposición bilateral de una arteria mediana persistente, un nervio mediano bífido con ramo cutáneo palmar de origen alto, en los miembros superiores de un cadáver de sexo femenino de 75 años de edad. Clínicamente se asocia la presencia del nervio mediano bífido en pacientes con síndrome de túnel carpiano. Sin embargo, son escasos los informes de esta anomalía neurovascular en asociación con un ramo cutáneo palmar del nervio mediano de origen alto. Este subconjunto de pacientes podría sufrir de transección del nervio durante la cirugía de antebrazo y de la muñeca. Se recomienda utilizar la imagen preoperatoria de resonancia magnética (RM) y sonografía de alta resolución (SAR) para detectar esta tríada. La RM puede revelar si la discapacidad del paciente se asocia con un nervio mediano persistente, un nervio mediano bífido. SAR puede ayudar a identificar un ramo cutáneo palmar del nervio mediano que surge en una situación alta del antebrazo en forma inesperada. Tal conocimiento ayudará a los cirujanos en la selección del procedimiento quirúrgico más apropiado, y a evitar una lesión inadvertida de nervios cutáneos que surgen en lugares inesperados. En los pacientes que presentan un síndrome del túnel carpiano bilateral, los cirujanos de mano deben considerar como prioridad en la lista de diagnóstico diferencial una arteria mediana persistente con un nervio mediano bífido concomitante, con una alta sospecha de una posible aparición bilateral de un ramo cutáneo palmar bilateral alto que surja del nervio mediano.