Necrosis cutánea asociada a trombocitopenia y trombosis recurrente en paciente trasplantado cardíaco / Skin necrosis, thrombocytopenia and recurrent thrombosis in heart transplant patient

RESUMEN

La necrosis cutánea es una complicación muy poco frecuente y grave, relacionada al tratamiento con warfarina. Su patogenia no es completamente conocida y se debería, a un disbalance entre factores procoagulantes y anticoagulantes, que ocurren al inicio del tratamiento con anti vitamina K. La Trombocitopenia Inducida por Heparina (TIH) y la necrosis por warfarina pueden coexistir, pudiendo actuar como favorecedoras de un estado protrombótico y conducir a gangrena venosa de los miembros o necrosis cutánea. CASO CLÍNICO Hombre de 66 años de edad, trasplantado cardíaco por miocardiopatía dilatada idiopática, quien se presentó con progresión de su enfermedad renal crónica. Se encontraba anti-coagulado con warfarina desde hacía cinco años, por cuadro de Trombosis Venosa Profunda (TVP) en miembro inferior izquierdo. Debido a la ausencia de evidencia de anticoagulación extendida, se decidió suspender la misma y se inició terapia de hemodiálisis trisemanal. Un mes posterior a la suspensión de la anticoagulación, el paciente se presentó con cuadro de TVP extensa de miembro inferior derecho, asociado a un Trombo-Embolismo Pulmonar (TEP) bilateral, teniendo un nivel basal de 74000 plaquetas. Se inició tratamiento anticoagulante con Heparina No Fraccionada (HNF) y warfarina, objetivándose un descenso plaquetario que revirtió tras la suspensión de la HNF, permaneciendo anti-coagulado con warfarina. Veintisiete días después del alta hospitalaria, se re-interna por cuadro de TVP extensa contralateral y hematomas extensos en zona torácica. Tenía un RIN de 4,4 y recuento plaquetario de 35000/uL. Debido a la recurrencia de eventos trombóticos, se inició anticoagulación con HNF que debió ser suspendida a las 48 horas, por progresión de plaquetopenia a 23000/uL. Se intentó reiniciar el tratamiento con HNF, debiéndose suspender nuevamente por el mismo motivo. A los 11 días del ingreso, el paciente desarrolló en región pectoral izquierda una placa necrótica con ampollas hemorrágicas en su interior, rodeada de un halo eritematoso. Ante la sospecha de una necrosis cutánea por warfarina, se suspendió dicha medicación y se efectuó una biopsia cutánea, la que mostró microangiopatía trombótica con necrosis epidérmica y despegamiento dermo-epidérmico. Los hemocultivos y cultivo de las ampollas fueron negativos. Ante dicho cuadro, se planteó el inicio de tratamiento anticoagulante con fondaparina a bajas dosis, debido a alteración de la función renal, pero el paciente falleció súbitamente durante la sesión de hemodiálisis. DISCUSIÓN El presente caso clínico constituyó un gran desafío diagnóstico y terapéutico. La presencia de trombocitopenia en contexto de uso de HNF, asociado a episodios trombóticos repetitivos, podría sugerir la existencia de TIH. La utilización de warfarina en esta situación, podría favorecer el desarrollo de trombosis cutánea de tejidos de gran contenido adiposo, como en la región mamaria de pacientes obesos, conduciendo a su posterior necrosis.

ABSTRACT

Cutaneous necrosis is a rare complication related to the treatment with vitamin-K antagonists. While its pathogenesis is not completely understood, it is presumed that it may represent an imbalance between procoagulants and anticoagulants factors that occur at the beginning of treatment with warfarin. Heparin-induced thrombocytopenia and warfarin-induced skin necrosis may coexist, leading to a prothrombotic state with subsequent skin necrosis and venous gangrene of the limbs. CASE REPORT A 66 year-old male, status post cardiac transplantation secondary to idiopathic dilated cardiomyopathy, presented with progressive renal insufficiency. The patient had received warfarin for the past 5 years for idiopathic left leg deep vein thrombosis. His treating physicians considered that the patient did not have an indication for extended anticoagulation, warfarin was discontinued and he was begun on hemodialysis 3 times a week. One month after warfarin suspension, the patient presented with massive right leg DVT and bilateral pulmonary embolism. Platelet count was 74000 /uL. He was started on unfractionated heparin (UFH) and warfarin, and platelet count dropped to 43000 /uL 3 days after beginning of treatment, and returned to baseline levels after heparin interruption. Approximately 27 days after hospital discharge, the patient was readmitted for extensive contralateral DVT and thoracic hematomas. On admission, the INR was 4.4 and platelet count 35000 /uL. UFH was started but had to be discontinued after 48 hs due to progressive thrombocytopenia. The patient developed a necrotic plaque with hemorrhagic bullae and erythematous halo on right pectoral area. Warfarin-induced skin necrosis was suspected and skin biopsy was performed that showed dermal capillary thrombosis and epidermic necrosis. Blood and fluid cultures from bullae were negative. Due to renal failure, it was planned to start the patient on low dose fondaparinux, and he suddenly died during hemodialysis. DISCUSSION Skin necrosis is a multifactorial condition with a broad differential diagnosis. The current case represented a great diagnostic and therapeutic challenge. Thrombocytopenia and recurrent thrombotic events associated with UNF treatment suggest HIT. Therapy with warfarin under these circumstances may exacerbate the prothrombotic state and predispose to capillary thrombosis with cutaneous and mammary gland fat necrosis.