Cirugía hepática: algunas consideraciones más allá de la técnica quirúrgica / Liver surgery: Considerations beyond the surgical technique

RESUMEN

La mortalidad de la cirugía resectiva hepática es de 1-2%. Mejorar esto requerirá optimizar detalles que involucran a todos los encargados del cuidado de estos pacientes. El primero de estos puntos es la evaluación de la función hepática postoperatoria. Diversos métodos han sido utilizados para tratar de estimarla, sin resultados concluyentes respecto a cuál es el más adecuado. Estudios que evalúan la cantidad de parénquima residual y su relación con el desarrollo de falla hepática postoperatoria recomiendan que en presencia de un hígado sano debería quedar 20-25% del volumen hepático, 30-60% en casos de condiciones que deterioran la funcionalidad, y 40-70% en casos de cirrosis. El aporte de volumen y su relación con la morbilidad, el sangrado y el desarrollo de insuficiencia renal han sido muy estudiados. La restricción del volumen y el mantenimiento de presiones venosas bajas aparecen como estrategias recomendadas, pero no deben comprometer la perfusión sistémica. A diferencia de lo observado en pacientes críticos, especialmente sépticos, el uso de almidones aparece como una alternativa segura en pacientes sanos sometidos a procedimientos resectivos o trasplante hepático. Las alteraciones de exámenes de coagulación deben ser evaluadas y corregidas cuando corresponda, idealmente a través de métodos que permitan identificar la causa. El tromboelastograma aparece como una alternativa adecuada. La administración profiláctica de hemocomponentes no está indicada, pudiendo ser origen de morbilidad. La analgesia debe ser optimizada, siendo la peridural una buena alternativa en presencia de hígado sano y en procedimientos no mayores de una lobectomía.

ABSTRACT

The mortality of liver resection surgery is 1-2%. Improve this will require optimizing details involving all caregivers of these patients. The first of these points is the evaluation of postoperative liver function. Various methods have been used to estimate it, without conclusive results regarding what is the most appropriate. Several studies evaluating the amount of residual parenchyma and its relationship to the development of postoperative liver failure recommend that in the presence of a healthy liver should be 20-25% of liver volume, 30-60% in cases of conditions that impair the functionality and 40-70% in cases of cirrhosis. The contribution of fluids administration and its relationship with morbidity, bleeding and development of renal failure have been studied. The volume restriction, maintenance of low central venous pressures appear as recommended strategies but must not compromise systemic perfusion that can determine organ dysfunction. Unlike what was observed in critically ill patients, the use of starches appears as a safe alternative in healthy patients and those undergoing liver transplantation. Alterations in coagulation tests should be evaluated, ideally through methods that allow to identify the cause. The thromboelastography appears as a suitable alternative. Prophylactic administration of blood components is not indicated and can be a source of morbidity. Analgesia should be optimized, being epidural analgesia a good alternative in the presence of healthy liver and procedures involving no more than a lobectomy.