Eficácia y seguridad de adalimumab en el tratamiento de espondilitis anquilosante en pacientes con falla a tratamiento com dos anti-TNFS / Efficacy and safety of adalimumab in the treatment of ankylosing spondylitis in patients with treatment failure with two anti-TNFS

RESUMEN

La espondilitis anquilosante (EA) es una enfermedad inflamatoria crónica perteneciente a la familia de las espondiloartritis, y que se caracteriza principalmente por sacroileítis y rigidez espinal progresiva. Aunque es considerada clásicamente como una enfermedad de la columna vertebral, se produce también artritis aguda transitoria de las articulaciones periféricas hasta en el 50 % de los pacientes. Además, otros órganos como los ojos, los pulmones, el corazón y los riñones pueden verse afectados. El tratamiento de primera línea de EA son los anti-inflamatorios no-esteroideos, los cuales se utilizan también en paralelo a otras líneas de tratamiento en casos de progressión de la enfermedad. La segunda línea de tratamiento está dada por los fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FARMEs). En ausencia de respuesta a FARMEs es posible recurrir a terapias biológicas. Dentro de las terapias bilógicas se encuentram los inhibidores del factor de necrosis tumoral-alfa (anti-TNF) como infliximab, etanercept y adalimumab. De los pacientes que han recibido ya etanercept e infliximab, una fracción no ha obtenido respuesta o ha perdido la respuesta al tratamiento con ambos anti-TNFs. Frente a la ausencia de alternativas de tratamiento disponibles en EsSalud para los pacientes que han recibido ya dos anti-TNFs, se elaboró el presente documento con la finalidad de establecer el rol de adalimumab como una posible opción para dichos pacientes. A la fecha (diciembre 2016), no se han identificado ensayos clínicos que tengam como objetivo evaluar el uso de un tercer agente anti-TNF en pacientes que hayan presentado falla al tratamiento previo con dos anti-TNFs cualesquiera. En ausencia de evidencia de ensayos clínicos que permita responder a la pregunta PICO de interés del presente dictamen preliminar se presentam los resultados de estudios obervacionales y análisis de estudio de registro encontrado en relación al uso de un tercer anti-TNF luego de falla al tratamiento con otros dos agentes anti-TNF. Adicionalmente, se toma como evidencia las recomendacines de dos guías de práctica clínica (GPC) y una evaluación de tecnología sanitaria (ETS) de The National Institute for Health and Care Excelence (NICE). Los elaboradores de las GPC identificadas no emiten recomendaciones sobre el uso de un tercer agente anti-TNF en el tratamiento de espond recomendaciones de las GPC se refieren unicamente al uso de un segundo agente anti-TNF frente a la pérdida de la respuesta al tratamiento con otro anti-TNF, e incluso estas recomendaciones de cambio a un segundo anti-TNF se basan aun en evidencia de baja calidad, correspondiente a estudios con diseños obervacionales. La ausencia de recomendaciones sobre el cambioa un tercer agente anti-TNF en las GPC reflexa que es aun más escasa la evidencia relacionada a esta cambio luego de falla de tratamiento con dos anti-TNFs, y que se trata de un escenario poco considerado y pobremente estudiado a la fecha. En este sentido, en las GPC encontradas no se presentan recomendaciones relacionadas específicamente a la población de interés de la pregunta PICO del presente dictamen preliminar la cual corresponde a pacientes con falla a tratamiento con dos anti-TNFs. Se identificó también una ETS de NICE. Frente a la ausencia de ensayos clínicos aleatorizados controlados de NICE se basa en datos de registro. A pesar de la evidencia de baja calidad, la conclusión general de los evaluadores de NICE es que el tratamiento secuencial con agentes anti-TNF es recomendable en pacientes que no toleran, que no han respondido, o que han perdido la respuesta al tratamiento con un anti-TNF previo. Adicionalmente, se identicaron estudios observacionales que evaluaron la efectividad del uso de un tercer anti-TNF. De estos, solo uno contó con un tamaño de muestra considerable (DANBIO). Los resultados del estudio DANBIO sugieren un efecto beneficioso del cambio de agente anti-TNF en pacientes refractarios a dos líneas de anti-TNFs; sin embargo, el estudio presenta una serie de limitaciones metodológicas que no permiten concluir con certeza estos beneficios.(AU)