Eficacia y seguridad de rituximab en combinación con azatioprina o Mofetil micofenolato en pacientes adultos con diagnóstico de pénfigo refractario y con contraindicación a uso de corticoides por eventos adversos serios / Efficacy and safety of rituximab for the treatment of patients younger than 18 years with autoimmune encephalitis refractory to first-line therapy (immunoglobulin, corticoid pulses and plasmapheresis)

RESUMEN

INTRODUCCIÓN: Antecedentes El Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación (IETSI) ha recibido la solicitud de evaluar el uso del medicamento Rituximab (RTX) administrado en asociación a azatioprina o mofetil micofenolato (MMF) en pacientes con pénfigo seborreico refractario y con contraindicaciones para el uso de corticoides por eventos adversos serios, indicación actualmente no contemplada en el petitorio de medicamentos. Aspectos Generales El pénfigo es un grupo de enfermedades ampulosas autoinmunes raras caracterizado por formación de ampollas y erosiones extensas en la piel y las mucosas. El pénfigo aparece comúnmente en la edad adulta, su distribución es igual entre hombres y mujeres, y ocurre en todas las razas aunque se le ha encontrado asociado a algunos alelos del HLA clase II (Tron 2005), los cuales son moléculas heredadas relacionadas con la respuesta inmune. Fisiopatológicamente, las ampollas se producen debido a la presencia de auto-anticuerpos IgG contra la desmogleina 1 y 3 de los queratinocitos, las cuales son proteínas de adhesión localizadas en la parte superior e inferior de la epidermis respectivamente. Tecnología Sanitaria de Interés Rituximab RTX es un anticuerpo citolítico anti CD20. RTX se une al receptor del CD20 induciendo la disminución de células B in vitro. La molécula CD20 se expresa específicamente en la superficie de los linfocitos B durante su diferenciación desde células pre-B a células B maduras. El dominio Fab de RTX se une al antígeno CD20 de los linfocitos B, y el dominio Fc favorece funciones inmunes para mediar la lisis de las células B. Los posibles mecanismos de la lisis celular incluyen la citotoxicidad mediada por el sistema del complemento y mediada por anticuerpos (FDA). METODOLOGÍA: Estrategia de Búsqueda Se realizó una búsqueda sistemática de la evidencia científica con respecto a la eficacia y seguridad de RTX en terapia combinada con azatioprina o MMFen pacientes con diagnóstico de pénfigo eritematoso refractario o con contraindicaciones para el uso de corticoides en las bases de datos MEDLINE, EMBASE y Translating research into practice (TRIPDATABASE), así como dentro de la información generada por grupos que realizan revisiones sistemáticas, evaluación de tecnologías sanitarias y guías de práctica clínica, tales como The Cochrane Library, The National Institute for Health and Care Excellence (NICE), The National Guideline for Clearinghouse (NGC) and The Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH). Los desenlaces clínicos a evaluar fueron mortalidad, remisión sostenida (definida como control de la enfermedad por más de 6 meses), calidad de vida, reacciones adversas, y disminución de la dosis de medicamentos coadyuvantes. Se hizo una búsqueda adicional en www.clinicaltrials.qov, para poder identificar ensayos clínicos en curso o que no hayan sido publicados. RESULTADOS: Sinopsis de la Evidencia Se realizó una búsqueda de la literatura con respecto a la eficacia y seguridad de RTX en terapia combinada con azatioprina o MMF en pacientes con diagnóstico de pénfigo foliáceo (incluyendo el eritematoso) refractario o con contraindicaciones para el uso de corticoides. No se encontró ensayos clínicos aleatorizados que evaluaran a RTX como tratamiento de pénfigo foliáceo con o sin comparación con azatioprina o MMF por lo que se ha incluido resultados de estudios observacionales. CONCLUSIONES: Hasta el momento, no se ha identificado evidencia directa para responder si el uso de RTX en terapia combinada con azatioprina o mofetil MMFes mas efectiva y segura que la terapia con azatioprina o mofetil MMFen pacientes con diagnóstico de pénfigo eritematoso refractario y con contraindicaciones para el uso de corticoides por eventos adversos serios. No se ha encontrado en la presente evaluación de tecnología sanitaria evidencia consistente que establezca cual es el beneficio neto atribuible al uso de RTX por sobre otros inmunosupresores en pacientes con pénfigo eritematoso refractario y con contraindicación de uso de CE por eventos adversos severos, considerando que a la fecha se disponen de otros inmunosupresores de tercera línea recomendados en las guías consensuadas del manejo de pénfigo. expuesto El Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación-IETSI no aprueba el uso de RTX como una alternativa de tratamiento para pacientes con diagnóstico de pénfigo eritematoso refractario y con contraindicación a uso de CE por efectos adversos severos.