Doença enxerto contra hospedeiro crônica em transplante de medula óssea: tratamento com psoraleno e ultravioleta A

RESUMO

A doença enxerto-contra-hospedeiro crônica (DECH-cr) é uma afecção de origem imunológica que ocorre como complicação tardia nos pacientes submetidos a transplante de medula óssea (TMO) alogênico, caracterizada na pele e mucosa por lesões do tipo liquenóide, vitiligóide e esclerodermóide. O tratamento consiste em imunossupressão com drogas isoladas ou combinadas, que controlam a doença porém levam a um aumento da mortalidade, principalmente relacionada às complicações infecciosas. A terapia com 8metoxipsoraleno e ultravioleta A (Puvaferapia) para o controle da DECH-cr resistente às drogas imunossupressoras, baseia-se na indução de alterações funcionais nos efetores da doença (Iinfócitos T e citoquinas). Devido a esta ação imunológica, este método tem sido utilizado no tratamento de afecções cutâneas como a psoríase, o vitiligo e o líquen plano, que são mimetizadas em suas manifestações clínicas e histopatológicas pela DECH-cr. Foram avaliados entre fevereiro de 1991 e maio de 1995, 149 pacientes submetidos a TMO alogênico no CEMO-HC-INCA desde outubro de 1984, quanto ao diagnóstico de DECH-cr Quarenta e nove pacientes (32,88%) apresentavam DECH-cr, dos quais sete (14,3%) foram selecionados de acordo com os critérios de inclusão do protocolo de Puvaferapia. Um paciente se recusou a receber o tratamento e um paciente iniciou o tratamento após o término do estudo em maio de 1995. Quanto à classificação da DECH-cr, 2 pacientes apresentaram doença de Novo e 3 pacientes a forma progressiva. Quatro dos cinco pacientes desenvolveram DECH-cr extensa (incluindo lesões esclerodermóides) e 1 paciente doença limitada. Nesta casuística, o acometimento cutâneo-mucoso ocorreu nos 5 pacientes e o envolvimento de outros orgãos (doença sistêmica) esteve presente em 3 pacientes 1 paciente com bronquiolite obliterante (pulmões); 3 pacientes com a sindrome ceratoconjuntivite seca ou S/CCA (olhos, mucosas, vias aéreas). A dose de psoraleno (8-MOP) utilizada foi de 0,6 mg/kg/vez administrada por via oral com alimentos, duas horas antes da irradiação com UVA, cuja dose inicial foi determinada pela dose eritematosa mínima e o tipo de pele. Os pacientes receberam irradiação sistêmica, não havendo exposição proposital da mucosa oral. Os cinco pacientes receberam 142, 228, 100, 150 e 64 aplicações de Puvaterapia com duração total de 38, 31, 40, 25 e 11 meses, respectivamente. Os principais efeitos colaterais imediatos foram intolerância digestiva (náuseas, vômitos epigastralgia) em 03 pacientes e fotofobia em 01 paciente, controlados com medicação sintomática e orientação. Nenhum paciente desenvolveu tumores secundários ao tratamento, como complicação tardia. A imunossupressão por drogas foi reduzida em 01 paciente e suspensa em 04 pacientes pós-Puvaterapia...

ABSTRACT

Chronic graft-versus-host disease (c-GVHD) is an immunological disorder that occurs as a late effect in patients submitted to allogeneic bone marrow transplantation (BMT), caracterized by lichenoid, vitiligo-like and sclerodermatous lesions on mucosae and skin. Treatment consists of immunosuppressive drug combinations which control the disease, although leading to an increased mortality rate, mostly related to infectious complications. Therapy with 8-methoxypsoralen (8-MOP) and ultraviolet A (PUVA) to control drug resistant c-GVHD was based on the induction of functional changes in the effectors of the disease (T Iymphocytes and cytokines). Based on these immunological effects, it has been utilized to treat cutaneous disorders such as psoriasis, vitiligo and lichen planus. Chronic GVHD mimics these disorders, suggesting the use of Puvatherapy for disease control. From February 1991 to May 1995, 149 patients who underwent to allogeneic BMT in CEMO-HC-INCA since october 1984, were evaluated regarding c-GVHD diagnosis. Fourty-nine patients (32,88%) were c-GVHD affected and 7/49 (14,3%) were selected to receive Puvatherapy. One patient refused the treatment and another started the protocol after may 1995. Two patients were classified as de Novo c-GVHD and three had progressive disease. Extensive c-GVHD was diagnosed in 4/5 patients (including sclerodermatous lesions) and 1/5 patient had limited disease. In this study, cutaneous and mucosal involvement was presented in ali patients and 3 patients had systemic disease evidence as noted by obliterative bronchiolitis in 1 patient and S/CCA syndrome in 3 patients (mouth, sinuses, eyes, respiratory system). 8-MOP dose was 0.6mg/Kg given two hours before UVA irradiation. UVA initial dose was determined by minimal erytematous dose and skin type. Patients received systemic UVA irradiation, without oral mucosae direct exposure. Five patients received 142, 228, 100, 150 and 64 PUVA treatments, during 38, 31, 40, 25 and 11 months, respectively. Early side effects were nauseas, vomiting and gastric intolerance in 03 patients and photofobia in 01 patient, that responded well to drugs and orientation. None presented with secondary cancer as a late si de effect. Immunosuppressive therapy could be reduced in 1 patient and discontinued in 4 post-puvatherapy. Four patients had complete response and one patient a partial response during PUVA treatment and maintenance. Vitiligo-like lesions had complete resolution in ali patients and scleroderma improved considerably in 3 patients. Evidence of systemic effect of Puvatherapy could be observed by oral lesions healed in ali patients without direct exposure, significant improvement in a patient with obliterative bronchiolitis and in 3 patients with S/CCA symptoms...