Miocardiopatías inducidas por arritmias: ¿el enigma del huevo o la gallina todavía sin resolver?

RESUMEN

Resumen Especialmente en las últimas décadas varios estudios han intentado confirmar la hipótesis que sostiene que la contracción miocárdica inapropiadamente rápida, irregular, o asincrónica provoca miocardiopatía. Las frecuencias ventriculares rápidas resultantes de arritmias supraventriculares y fibrilación auricular (FA), la irregularidad del ritmo cardíaco -elemento básico de la FA- y la asincronía, determinada por estimulación ventricular derecha, bloqueo de rama, o complejos ventriculares prematuros frecuentes, han sido establecidas como las causas primarias de miocardiopatía inducida por arritmias. Se han aclarado las principales vías fisiopatológicas involucradas; éstas incluyen la activación neurohumoral, el agotamiento de los depósitos energéticos, y anomalías que ocurren durante el estrés y la sobrecarga. Desgraciadamente, desde un punto de vista clínico, los pacientes habitualmente consultan recién cuando aparecen síntomas, a pesar de que la arritmia causal pueda haber aparecido ya meses o años antes, llevando así a una remodelación del miocardio y disfunción diastólica y sistólica. En algunos casos, tratar de establecer un diagnóstico definitivo puede convertirse en un ejercicio agotador para el médico tratante, ya que la arritmia puede no estar siempre presente, y además, implica que primero tiene que indicar un tratamiento, para confirmar el diagnóstico recién retrospectivamente. Otra dificultad que plantea el proceso diagnóstico es que los criterios diagnósticos estrictos siguen siendo tema de controversia. Las opciones terapéuticas incluyen pruebas empíricas con agentes farmacológicos, terapias por catéter, y en el contexto de la estimulación ventricular crónica, la resincronización. Es de esperar que en la mayoría de los pacientes se logre una recuperación parcial o completa, pero aun así los pacientes tendrán que ser seguidos cuidadosamente debido al riesgo de recurrencia. Se hace entonces indispensable realizar ensayos aleatorizados controlados de gran tamaño que permitan optimizar la estratificación de los pacientes y definir la elección de estrategias terapéuticas

ABSTRACT

The hypothesis testing of inappropriate fast, irregular, or asynchronous myocardial contraction provoking cardiomyopathy has been the primary focus of numerous research efforts, especially during the last few decades. Rapid ventricular rates resulting from supraventricular arrhythmias and atrial fibrillation (AF), irregularity of heart rhythm-basic element of AF-and asynchrony, as a consequence of right ventricular pacing, bundle branch block, or frequent premature ventricular complexes, have been established as primary causes of arrhythmia-induced cardiomyopathy. The main pathophysiological pathways involved have been clarified, including neurohumoral activation, energy stores depletion, and abnormalities in stress and strain. Unfortunately, from a clinical point of view, patients usually seek medical advice only when symptoms develop, while the causative arrhythmia may be present for months or years, resulting in myocardial remodelling, diastolic, and systolic dysfunction. In some cases, making a definite diagnosis may become a strenuous exercise for the treating physician, as the arrhythmia may not be present and, additionally, therapy must be applied for the diagnosis to be confirmed retrospectively. The diagnostic process is also hardened due to the fact that strict diagnosing criteria are still a matter of discrepancy. Therapy options include pharmaceutical agents trials, catheter-based therapies and, in the context of chronic ventricular pacing, resynchronization. For the majority of patients, partial or complete recovery is expected, although they have to be followed up thoroughly due to the risk of recurrence. Large, randomized controlled trials are more than necessary to optimize patients’ stratification and therapeutic strategy choices