Normal anion gap metabolic acidosis secondary to topiramate intake: case report

ABSTRACT

ABSTRACT Introduction: Topiramate is a drug used to treat various types of epilepsy and as prophylaxis in cases of migrainous headache. One of its mechanisms of action is the inhibition of carbonic anhydrase in the kidney that triggers the excretion of alkaline urine resulting in metabolic acidosis. Case presentation 17-year-old female patient from Mexico City who regularly uses topiramate, quetiapine and sertraline for the management of depressive disorder. She developed normal anion gap metabolic acidosis secondary to topiramate intake. As a result, she required invasive ventilatory support due to reduced consciousness and respiratory distress. Adequate response to management with laxatives and bicarbonate was achieved, with full renal and neurological recovery. Discussion: Metabolic acidosis is the most common acid-base disorder observed in clinical practice. The difference between measurable cations and anions, known as anion gap, helps to classify the severity of acidosis. Bicarbonate losses or renal tubular disorders generate normal anion gap acidosis as opposed to acidosis resulting from an overproduction of endogenous acid or renal failure, which causes high anion gap. Topiramate is a little known cause of normal anion gap metabolic acidosis; by inhibiting carbonic anhydrase, it causes mixed renal tubular acidosis or type 3 acidosis, as a consequence of the inability to secrete hydrogen ions in the collecting tubule, and a limitation of bicarbonate reabsorption in the proximal tubule. Conclusion: Topiramate, either in therapeutic doses or in overdose, can lead to normal anion gap metabolic acidosis due to the inhibition of carbonic anhydrase in the kidneys. It is usually reversible after starting bicarbonate.

RESUMEN

RESUMEN Introducción. El topiramato es un medicamento que se usa en el tratamiento de varios tipos de epilepsia y como profilaxis en casos de cefalea migrañosa. Entre sus mecanismos de acción, la inhibición de la anhidrasa carbónica en el riñón desencadena la excreción de orina alcalina ocasionando acidosis metabólica. Presentación del caso. Paciente femenino de 17 años procedente de la Ciudad de México con antecedente de consumo de topiramato, quetiapina y sertralina para manejo de síndrome depresivo, quien desarrolla acidosis metabólica de anión restante normal secundaria a ingesta de topiramato. La joven requiere soporte ventilatorio invasivo por deterioro del estado de conciencia y síndrome de dificultad respiratoria y presenta adecuada respuesta a manejo con catártico y bicarbonato sin compromiso renal y sin secuelas neurológicas. Discusión. La acidosis metabólica es la alteración ácido base más frecuente en la práctica clínica. La diferencia entre cationes y aniones medibles, conocida como anión restante o brecha aniónica, permite clasificar este tipo de acidosis. Las pérdidas de bicarbonato o trastornos de la función tubular renal generan acidosis de anión restante normal; por el contrario, la acidosis causada por sobreproducción de ácido endógeno o por insuficiencia renal genera anión restante elevado. El topiramato es una causa poco conocida de acidosis metabólica con anión restante normal; al inhibir la anhidrasa carbónica, se ocasiona una acidosis tubular renal mixta o tipo 3 debido a una in capacidad de secreción de hidrogeniones en el túbulo colector y una limitación en la reabsorción del bicarbonato en el túbulo proximal. Conclusión. El topiramato en dosis terapéutica o en sobredosis puede generar acidosis metabólica de anión restante normal debido a la inhibición de la anhidrasa carbónica a nivel renal. Se trata de un cuadro reversible en el cual el manejo con bicarbonato ha mostrado buenos resultados clínicos.