The burden of severe maternal morbidity in contemporaneous Obstetrics / El lastre de la morbilidad materna severa en la Obstetricia contemporánea

ABSTRACT

Maternal health is deteriorating across the world due to multiple factors including increasing rates of obesity, chronic medical conditions such as chronic hypertension, type II diabetes, and cardiovascular disease, as well as advanced maternal age by the time of conception. These factors summed to the increasing cesarean delivery rate, lack of standardization of clinical practices, and inappropriate care during obstetrical urgencies are all major contributors to the rising rates of major obstetrical complications and maternal death. In recent years, national and international health care organizations have proposed new definitions of major maternal morbidity. The World Health Organization (WHO) defines "near maternal miss" (NMM) as the series of events leading from good health to a life-threatening complication associated with organ dysfunction or failure. Conversely, the Centers for Disease Control and Prevention (CDC) in United States classify "severe maternal morbidity" (SMM) if a pregnancy is complicated by one or more of twenty five ICD-9 clinical complications/procedures associated with a high maternal mortality risk. Although, each organization uses a different approach, existing data indicate that diagnostic criteria used for the CDC or the WHO accurately predicts pregnancies complicated with a "true" life-threatening maternal complication. These definitions are essential to better understand the burden of the disease. Each hospital providing maternal health care should adopt the definition that better fits its own health care system and is urged to incorporate initiatives that can reduce preventable major maternal complications. A fundamental step to address this issue is the establishment of a standardized review or audit process conducted by a multidisciplinary team that assesses systematically cases of severe maternal morbidity and mortality, evaluates deficiencies of health care at the provider, institution, and system levels, and adopts programs to improve quality of care. Maternal warning systems, composed by a set of abnormal physiological parameters that alert the provider about the deterioration of the patient's condition and prompt immediate bedside assessment, have shown to be effective in reducing maternal morbidity and mortality. Of importance, it has been recently demonstrated that linking these warning systems to standardized evidence-based clinical guidelines that address the most common obstetrical clinical pathways provides further benefits to the patient's care and improves outcomes. Despite the advances in the early detection and management of major maternal morbidity, there is a concise need of further research to standardize definitions at regional, national and international levels, validate the effectiveness of early warning systems in different clinical settings, improve long-term outcomes, and incorporate other preventive measures initiated even prior to conception to further decline the rates of serious maternal complications and death.

RESUMEN

La salud materna se está deteriorando en el mundo debido a múltiples factores, entre los cuales se encuentran el incremento de las tasas de obesidad, las enfermedades crónicas como la hipertensión crónica, la diabetes mellitus tipo II y la enfermedad cardiovascular, así como la edad materna avanzada al momento de la concepción. Estos factores sumados a la mayor tasa de cesáreas, la falta de estandarización de la práctica clínica y la atención inapropiada de las urgencias obstétricas son las que contribuyen tremendamente al incremento de complicaciones obstétricas graves y muerte materna. En años recientes, las organizaciones de salud nacionales e internacionales han propuesto nuevas definiciones de la morbilidad materna severa. La Organización Mundial de la Salud (OMS) define 'morbilidad materna extrema' (MME) como una serie de ocurrencias que parten de la buena salud y se complican al punto de poner en riesgo de muerte por disfunción o falla orgánica. Al contrario, los Centros para el Control y Prevención de las Enfermedades (CDC) en los Estados Unidos clasifican como 'morbilidad materna grave' (MMS) si un embarazo se complica con una o más de las veinticinco complicaciones/procedimientos clínicos de la Clasificación Internacional de Enfermedades (ICD-9) asociados con un riesgo alto de mortalidad materna. Aunque cada organización emplea una aproximación diferente, la información existente indica que los criterios diagnósticos utilizados por el CDC o la OMS predicen con mucha precisión aquellas gestaciones complicadas con una 'verdadera' complicación materna que amenaza su vida. Estas definiciones son esenciales para comprender mejor la dimensión de la enfermedad. Cada hospital que provee atención de la salud materna deberá adoptar la definición que mejor se adapte a su propio sistema de salud y es urgido a incorporar iniciativas que puedan reducir las complicaciones maternas severas. Un paso fundamental para resolver este aspecto es establecer una revisión estandarizada o proceso de auditoría conducido por un equipo multidisciplinario que analice sistemáticamente los casos de morbilidad y mortalidad materna grave. Este equipo está encargado de evaluar las deficiencias de los proveedores de salud, de la institución y de los niveles del sistema. Además, tiene la obligación de implementar programas que mejoren la calidad de la atención. Los sistemas de alarma materna, compuestos por un grupo de parámetros fisiológicos anormales, han sido creados con el objetivo de alertar al proveedor sobre el deterioro de las condiciones de la paciente, exigiendo una pronta evaluación, reduciendo así la morbimortalidad materna. Recientemente se ha demostrado que al unir estos sistemas de alarma a las guías clínicas estandarizadas y basadas en la evidencia que están dirigidas a las complicaciones clínicas obstétricas más comunes permite mayores beneficios para el manejo de la paciente y mejora los resultados clínicos. A pesar de los avances en la detección y manejo temprano de la morbilidad materna severa, existe una necesidad de mayor investigación para estandarizar las definiciones a nivel regional, nacional e internacional y validar la efectividad de los sistemas de alarma temprana en diferentes escenarios clínicos. Además, es necesario implementar nuevas estrategias para mejorar los resultados maternos a largo plazo e incorporar otras medidas preventivas iniciadas aún antes de la concepción, de manera que se logre disminuir aún más las tasas de complicaciones graves y la muerte materna.