Pathways involved in thalamic ventrobasal stimulation for pain relief: evidence against the hyphotesis VB stimulation - rostroventral medulla excitation - dorsal horn inhibition

RESUMO

A despeito de seu uso há longo tempo, a maneira pela qual a estimulaçäo talâmica ventrobasal (VB) produz alívio da dor é ainda desconhecida. Segundo uma das hipóteses mais aceitas, defendida por Tsubokawa dentre outros, a estimulaçäo de VB excita neurônios rafe-espinhais e eticulo-espinhais do bulbo rostroventral, os quais por sua vez emitem respectivamente axônios serotoninérgicos e noradrenérgicos inibitórios para os neurônios nociceptivos de ambos os cornos dorsais através dos funículos dorsolaterais da medula espinhal; essa via é a mesma proposta para a inibiçäo dos neurônios nociceptivos dos cornos dorsais pela estimulaçäo da substância cinzenta periventricular-periaquedutal (PVG-PAG). Tal hipótese, obviamente, subentende a necessidade da integridade dos funículos dorsolaterais da medula; de fato, já foi demonstrado que a secçäo desses funículos inibe a resposta dos neurônios nociceptivos dos cornos dorsais à estimulaçäo de VB. Se a hipótese mencionada for correta, poder-se á esperar que (1) a estimulaçäo unilateral de VB produza alívio bilateral da dor (2) a estimulaçäo de VB e PC e PVG-PAG sejam úteis para tratar as mesmas modalidades de dor; (3) a estimulaçäo de VB seja ineficaz em pacientes com secçäo medular completa apresentando dor central de origem medular. Para se avaliar essas possibilidades, foram revistos os pacientes com dor central de origem medular admitidos à Divisäo de Neurocirurgia do Toronto Hospital entre junho 1978 e julho 1991 para serem submetidos à estimulaçäo cerebral profunda. Dezesseis pacientes foram operados nesse período, quatro dos quais apresentavam lesöo medular completa, segundo critérios clínicos. Todos eram homens, com média de idade de 48 anos e com dor secundária e traumatismo raquimedular. A eficácia da estimulaçäo cerebral profunda foi avaliada nesse subgrupo de pacientes 75 por cento deles (3 dentre 4) apresentaram excelente alívio da dor à estimulaçäo de VB; a estimulaçäo de PVG, porém, realizada em três desses quatro pacientes, foi ineficaz em todos eles. Além disso, a experiência clínica tem demonstrado que a estimulaçäo unilateral de VB só é eficaz para o tratamento de dor contralateral. Esses resultados, bem como certos achados experimentais fornecidos pela revisäo da literatura, parecem prover evidência suficiente para contestar a hipótese de Tsubokawa