Responsabilidad profesional del anestesiólogo y riesgo anestésico. II. el error y su relacción causal con el accidente anestésico. 2ª parte: el error latente, los precursores psicológicos y los factores predisponentes en el accidente anestésico / Latent error, psychological precursors and predisponent in the anaesthetic accident

RESUMEN

Un incidente es un resultado adverso que reduce el margen de seguridad de una persona para sufrir un daño si no es detectado y resuelto a tiempo, mientras que un accidente es concretamente el daño producido como consecuencia de la acción emprendida. El error puede ser definido como un proceso que interpone en una secuencia de actividades, desarrollada por el hombre para que el objetivo final propuesto de una acción previamente planificada, no sea alcanzando o se vea frustado. El acto anestésico, al igual que todo otro proceso operado por el hombre, está sujeto a sufrir las consecuencias de fallas humanas. El error humano forma parte de la naturaleza del hombre. Por lo cual el error no siempre es expresión de negligencia. Mientras que los llamados errores ACTIVOS son habitualmente los precursores inmediatos de un incidente o de un accidente y son causados por acción directa del actor, los errores LATENTES pueden ocurrir mucho antes de producirse el accidente y escapan generalmente al control del actor (por ejemplo, el diseño inapropiado de los aparatos de anestesia y equipos de monitoreo, un espacio y condiciones físicas del lugar de trabajo inadecuados, el diseño, preparación y calidad de materiales de consumo). El cambio la violación de las normas que imponen un determinado cuidado del paciente (negligencia), está generalmente asociado con problemas motivacionales (poca supervisión, comportamiento inapropiado, despreocupación, etc.). En un sistema complejo los accidentes generalmente se desencadenan también por la acción o la influencia de Factores prediisponentes (condiciones psicofísicas, del anestesiólogo y del cirujano, órganos afectado por la operación, duración de la misma, etc.) y de Precursores psicológicos (disminución de la vigilancia y de la atención por cansancio, aumento del ruido y de temperatura del medio ambiente, fatiga, o cansancio, falta de suelo o privación de sueño, etc.). Es evidente que la anestesia tiene un riesgo intrínseco y propio de cualquier actividad del hombre, y tal cual toda tarea que realiza el ser humano, está sujeta al ERROR en el sentido de que el resultado esperado no es alcanzado por la interferencia y la combinación de múltiples factores y circunstancias, algunas de las cuales escapan al control del anestesiólogo más diligente, otros son productos de los precursores psicológicos, y otros pueden surgir como consecuencia de comportamientos reñidos con el buen ejercicio de la profesión