Manejo del tétanos complicado: énfasis de disautonomía parasimpática / Handling tetanus complications: parasympatic disautonomy

RESUMEN

Recientemente se han reportado nuevas alternativas en el manejo del tétanos y en particular de algunas de sus complicaciones. Una causa importante de mortalidad es la disautonomía, pudiendo presentarse esta con sobreactividad simpática o parasimpática. Presentamos los casos de 4 pacientes que desarrollaron tétanos severo, con requerimiento de traqueostomía y ventilación mecánica. Recibieron antitoxina humana intratecal e intramuscular, toxoide tetánico, relajación muscular y sedación. En la evaluación acusaron disautonomía con predominio parasimpático obteniéndose excelente respuesta con atropina en infusión. Igualmente se documentaron neumonía nosocomial y rabdomiolisis que cedieron con antimicrobianos y adecuada hidratación asociada a alcalinización de la orina, respectivamente. Conclusiones: 1) Existe disautonomía parasimpática, la cual está dada por estimulación inicial de receptores nicotínicos y posterior estimulación de receptores muscarínicos. 2) El manejo de disautonomía incluye sedación profunda. Puede emplearse diazepan y/o clorpromazina; en presencia de efectos adversos se recomienda midazolam. 3) Considerando que el tétanos se comporta como intoxicación por acetilcolina, el uso de atropina como parasimpaticolítico se justifica para el control de sobreactividad colinérgica. 4) Se consigue la prevención de la insuficiencia renal aguda, debida a rabdomiolisis, controlando la actividad muscular, alcalinizando la orina y manteniendo buen gasto urinario. 5) El uso de vecuronio es eficaz en el manejo de la contractura muscular refractaria y por lo tanto en la prevención de rabdomiolisis